摘要：《内经》是最早对痿证进行系统论述的医籍，确立了五体痿，即痿躄（皮痿）、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿，并明确提出“治痿独取阳明”的治疗法则，成为后世医家治疗痿证的重要治疗原则。通过阅读古代医籍梳理古代医家对“脾主肌肉四肢”的论述，结合痿病中肉痿的自身特点，从而探讨肉痿从脾论治的理论依据。用“从脾论治”的观点丰富“治痿独取阳明”的治则，从而为现代临床治疗肉痿提供明确的治疗思路。
关键词：脾脏；肌肉四肢；肉痿；理论依据
Abstract：Neijing is the earliest medical book to give a systematic theorization on atrophy disease，has established five kinds of atrophy，namely the atrophy of Bi（skin），the atrophy of pulse，the atrophy of tendont，the atrophy of muscle，the atrophy of bone，and put forward "to treat impotent alone take Yang Ming" in the treatment principle clearly，that become important therapeutic principles to the later physicians. By reading ancient medical books that combing ancient physicians on "spleen main limbs muscle"，this paper combined with the characteristics of atrophy disease in meat impotent，so as to explore the theory basis for flesh wilting treated from the spleen. Rich the therapeutic principle "to treat impotent alone take Yang Ming" with "treated from the spleen"，to provide clear treatment thoughts for clinical treatment.
Keyword the spleen，muscular arms and legs，flesh wilting，theory gist
脾在体合肉，指脾的运化功能与肌肉状况及其功能有密切联系。全身肌肉均依赖脾胃运化的水谷精微、津液的营养滋润，才能丰满壮实，从而维持正常的伸缩运动。若脾胃的运化功能失常，水谷精微和津液的生成、输布和排泄障碍，则肌肉缺乏营养，导致形体消瘦，软弱无力，甚至痿废不用。脾主四肢，四肢与躯干相对，是人体的末端，所以也称“四末”。人体的四肢需要脾胃运化的营养物质来滋润供养，维持正常活动，所以说“脾主四肢”。脾气健运，则四肢营养充足，活动轻劲有力；若脾失健运，传输无力，则四肢营养缺乏，症见倦怠无力，甚至痿废不用。即《素问?太阴阳明论》[1]指出的：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病，不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”
1.脾气健运则肌肉丰满壮实
《素问?玉机真藏论》[1]云：“脾脉者，土也，孤藏以灌四傍者也。”脾属土居中央，其运化的水谷精微外可以充养皮毛筋骨肉，内可以养脏腑。《灵枢?九针论》[2]云：“脾主肌。”《素问?痿论》[1]云：“脾主身之肌肉。” 明确了脾与肌肉的联系。脾有运化水谷之精气以外养四肢，内养脏腑的功能，肌肉附着于四肢，肌肉发达丰满，则四肢有力，形体健壮。《素问?阴阳应象大论》[1]云：“脾生肉”，《素问?平人气象论》[1]云：“脾脏肌肉之气”。《素问?六节藏象论》[1]云：“其充在肌。”《诸病源候论?黄病候》[3]云：“脾与胃合，俱象土，候肌肉。”均说明肌肉依赖脾所化生的气血充养。
另外，四肢和肌肉的适当运动对脾的运化功能也有促进作用。《太素?顺养篇》[4]注曰：“人久静坐，脾则不动，不动不使，故久坐伤脾，脾伤则肉伤也。”则反过来说明肌肉与脾脏正常运化的联系。
2.脾气虚则肌肉削、四肢不用
《灵枢?本神》[2]云：“脾气虚则四肢不用。”《素问?太阴阳明论》[1]云：“脾病而四肢不用。”脾气虚则水谷之精不能布达，可致四肢失去功用。《灵枢?本神》[2]云：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利”。《脾胃论?脾胃盛衰论》[5]云：“脾胃俱旺，则能食而肥，脾胃俱虚，则不能食而瘦……脾虚则肌肉削”。全身的肌肉，依赖脾胃运化之精微的润养，脾胃健旺，则能食，气血化生充足，肌肉得养而丰满发达，脾胃虚弱，营养物质供给缺乏，则肌肉失养而瘦弱。《难经?十四难》[6]曰：“损脉之为病奈何？……三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤。”这是指损脉的病证情况，三损是损害脾所主的肌肉，出现肌肉消瘦，饮食物的精微不能输布到肌肉和皮肤。《素问病机气宜保命集?中风论第十》曰：“若脾虚则不用也，经所谓‘土不及则卑陷’。卑，下也。陷，坑也。故脾病四肢不用，四肢皆禀气于胃，而不能至经，必因于脾乃得禀受也”。《太素?脏腑气液》[4]注曰：“胃以水谷资四肢……不能径至四肢，要因于脾，得水谷津液，营卫于四肢。四肢禀承，方得用也。若其脾病脉道不通，则筋骨肌肉无气以生，故不用也。”说明只有脾运化功能健运，人体营养充足，则体健而四肢灵活有力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆《太素?脉论》[4]云：“脾之精气出散，故出行也。出散不营也，故四肢懈惰也。”若脾病，运输营养的功能下降，则导致筋骨肌肉失去水谷精微的濡润，因此出现四肢肌肉萎软无力的病证。
相反，肌肉四肢长期不用也会反过来影响脾胃的功能。《素问?宣明五气论》[1]云：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”说明人长期保持某种姿势致使肌肉不用，可以使五脏精气损耗，从而造成气血骨筋肉的损伤。这也反过来说明了脾与肌肉四肢的生理病理相关性。
3.脾胃气热、湿热侵袭而至肉痿
痿病的病因有外感与内伤之分，病证有虚实之别，病位也有五脏之异。《素问?痿论》[1]云：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿。”“肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而摰，发为筋痿。”“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”由此《黄帝内经》根据发病脏腑的不同以及五脏同五体的相关性，将痿病以区分为不同类型。并且由此可见五种痿病中，肉痿与脾胃最为密切相关。《素问?生气通天伦》[1]所云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”可见，肉痿的主要病位在于脾胃，主要病因为湿热。这一点从临床表现上亦可说明，肉痿患者一般有舌苔黄白厚腻，脘腹胀满，不思饮食，大便秘结或便溏等一系列脾胃症状，而不兼有肝肾阴虚，阴虚火旺的症状，而其他痿病则不尽相同，多有肝肾不足等症状。此亦说明脾胃与肉痿的关系最为密切。
湿热形成必然损伤位于中土的脾胃。中气实则病累及阳明而偏热，中气虚则病累及太阴而偏湿。然脾主一身之肌肉，脾胃居一身之中央而旁运于四通，湿热犯中而流于四通，阻塞经络，凝滞气血，濡渍肌肉，阻遏气机，扰其营卫，使肌肉不得营血以养，卫气以护，而松弛不收，软弱无力故为肉痿。故《证治汇补》[7]云：“湿热痿者，雨湿浸淫，邪气蒸脾，流于四肢，自觉足逆气上腾，或四肢疲软肿痛，或足指麻木痒顽，小便赤涩，脉来沉濡而数，此皆湿热在下之故，所谓湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”主要概括了肉痿的病位、病因病机及临床表现与脾胃的关系。
4.“治痿独取阳明”
《素问?痿论》[1]云：“治痿独取阳明。”虽然此法在最初是指在针灸治疗痿证时的取穴原则，但从后世医学的发展来看，历代医家多把这一原则扩展到药物治疗领域。而这一经典理论在治疗肉痿这一具体症型时，亦能贯穿始终地发挥其整体指导治疗原则。在治疗肉痿时当先用清热祛湿之法，因脾主运化，湿热淤积体内必然损及脾胃的运化功能，使脾胃运化无力而加重湿热。故如《丹溪心法》[8]用加味二妙散治疗筋脉肌肉迟缓。湿热去后，当以补益脾胃之品断其湿热生化之源。医家李东垣论痿证，根源在脾。如《脾胃论?脾胃盛衰论》[5]云：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”《诸病源候论?风身体手足不随候》[3]云：“脾候身之肌肉，主为胃消行水谷之气，以养身体四肢。”说明在治疗方面重视脾胃与肌肉的关系，调理脾胃是治疗肌肉麻木萎缩，肢体萎软不用的重要治疗方法。另一方面，脾胃健运后使气机得以调畅，营卫和谐，进一步保卫机体不受湿热侵袭。
值得注意的是，由于脾胃受损在此病的整个进程中都不同程度的存在，脾胃功能的恢复健全与否直接影响着痿病康复的进程，故前人“治痿独取阳明”之说不无道理，说明历代医家对于从脾论治痿病这一思想都非常重视。目前医者在治疗许多神经肌肉类疾病时都采用“从脾论治”的思想，如重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、肌营养不良等，以补益脾胃为主，兼以清湿热而取得较好的疗效 [9-11]。需要强调的是，所谓“取阳明”主要指针刺治疗而言，阴经阳经总会于宗筋，合于阳明，冲脉为十二经脉之海，将来自阳明之气血渗灌于溪谷，并与阳明合于宗筋，故“阳明为之长”。所以“取阳明”为治疗痿病之关键。但其作为方药论治的原则也具有实践价值。以此入手常用的药物有党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、人参、甘草、大枣、山药等。已有研究者对此进行了证实，杜者[12]通过对中医古籍中治疗痿证的方药进行总结，发现了古代医家治疗痿证的用药规律。发现补虚药在其应用中最为广泛，其中补气与补血药相当，脾胃为后天之本，气血生化之源，补益气血在脏腑层面上体现了对脾胃功能的重视。张者[13]运用中药加外治法干预模式进行对失重性肌萎缩的防治，证明加味补中益气汤能有效对抗失重性肌萎缩，经皮电刺激对失重性肌萎缩也有防治作用。
5.总结
综上，痿证之肉痿从脾治疗在中医古籍各家学说中具有充足理论依据，丰富了痿证“治痿独取阳明”的思想。在临床治疗肉痿时，应依据从脾论治之总纲，加之患者临床表现论治，从而对针药的选择作出更准确的判断。
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[13]张燕.加味补中益气汤配合经皮电刺激对失重性肌萎缩的干预作用[D].北京中医药大学，2014.
作者简介：徐鑫（1989-），男，辽宁抚顺人，硕士研究生，研究方向：针药并用防治亚健康的研究。
通讯作者：*王巍（1968-），女，辽宁沈阳人，教授，研究方向：针药并用防治亚健康的研究。
论文作者:徐鑫1,王巍2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/21
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