山东省寿光市人民医院 262700
摘要：目前诊断胎盘残留的手段不多，常以临床症状为依据，清宫指征也较宽，致使清宫阳性率常常不高。为此，对存在临床异常的患者用B超探查、结合病理诊断，探讨临床异常和B超图像对胎盘残留的作用，提出胎盘残留的诊断处理原则。
关键词：B超；胎盘；影像学
一、对象与方法
对2002年7月-2003年11月足月单胎经阴道分娩产妇160例分两组进行研究（临床正常组80例；临床异常80例）。全部观察其临床经过，产后第4天常规B超检查，发现宫腔有异常声像图者行清宫，清除物送至病检。
判断标准。临床正常；分娩经过顺利，胎盘、胎膜娩出完整，临床经过正常者。临床异常：胎盘娩出后无小叶缺损，但有部分表面粗糙；胎盘娩出后因残留行清宫术；产后出血而又不能肯定与胎盘残留无关；根据子宫底高度测量，凡宫底高度较同期宫底高度均值高2个标准差者，则为子宫复旧不良。有子宫复旧不良、恶露量多且色泽鲜红者。凡有上述一种或几种情况者属临床异常组。B超正常：宫壁光滑，宫腔无分离，未见异常回声或一线状回声。B超异常：宫腔反射不清，边缘模糊不整齐；宫壁回声增强，宫腔内有长短不等的亮光剂光点，宫腔分离在0.5cm以上并伴有不规则液性暗区；宫腔内查见大、小不等的强回声或不规则弱回声团块等。
二、结果
（一）子宫复旧情况
经临床测量产后1-4天子宫底高度，发现临床正常组产后第1天平均宫高14.2cm，以后每天平均下降1.6cm；而临床异常组产后第1天平均宫高14.6cm，略高于临床正常组，平均每天宫底下降1.3cm，较正常慢；子宫复旧不良产后第1天平均宫高15.7cm，明显高于正常组，平均每天下降1.0cm，也明显高于正常组。
（二）B超探测宫腔结果
全部病例均由一名B超医生在同一机器上检测。结果临床正常组有2例（2%）B超显示异常；临床异常组有20例（25.00%）B超显示异常。
（三）B超异常、清宫术后病检阳性率
临床正常组与临床异常组B超发现有异常者22例，全部清宫松病检，其中有12例病检为胎盘胎膜残留，占54.54%（12/22），另有17例为其他原因所致B超显示异常。 （四）不同临床异常、B超异常及病检结果
根据临床异常的判断标准，按其主要的临床表现，80例临床异常者分别为：胎盘表面粗糙19例、产时胎盘残留清宫15例、产后出血9例、子宫复旧不良37例，其中28例B超检查异常者刮宫物病检结果。
子宫复旧不良为主，伴有恶露量多者，宫内膜炎及宫腔积血的发生率高（7/9）；产时因胎盘残留清宫，产后第四天B超检查又为异常，胎盘残留的可能性大；以产后出血为主要表现，B超检查有异常声像图者，胎盘胎膜残留所致出血难以排除；胎盘娩出后虽无小叶缺损，但表面粗糙者，其胎盘胎膜残留的发生率基本组为6/19，这是一个不容忽视的数字。
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三、讨论
（一）临床异常是诊断胎盘残留的主要依据
胎盘残留在多数产妇常表现为临床经过的异常或分娩经过的异常。因此临床工作者应高度重视分娩期、产褥期的各种异常，然后在排除可疑的因素，找到较为肯定的原因。本资料发现，在分析判断过程中除应以胎盘残留所致的临床异常如产后出血、恶露量多、子宫复旧不良等临床异常外，还应对分娩时有胎盘表面粗糙以及胎盘娩出后发现胎盘残留，当即行清宫术的产妇予以高度重视。本组7例胎盘表面粗糙中有3例的清宫物送病检有胎盘、胎膜残留；2例产时胎盘残留清宫物有1例病检有胎盘残留。因此可认为分娩时有胎盘残留者清宫应区别对待。若胎盘残留较多或有活动性出血者，必须当时清宫。对残留物不多又无活动性出血，宫口已闭者，除非在B超指示下，否则可不急于清宫。可先给宫缩剂并抗感染等治疗3-4天，待子宫已缩小后再行清宫，效果可能更好。
出现临床异常并非全部存在胎盘胎膜残留，因而不能只要有上述异常，在没有确切依据前，就实行清宫。本组有临床异常，最终证实有胎盘、妖魔残留着不到1/4（20/80）。因而临床异常只能作为诊断胎盘残留的主要依据，要得到更多的依据还需进行其他检查。
（二）B超检查可以提高胎盘残留的诊断准确性
本组80例临床异常者，经B超检查发现异常的仅有20例，占25.00%，而其余近2/3病例均避免了手术。B超检查与单纯临时异常相比，其诊断符合率大大提高，但从B超异常的20例产妇清宫后病检结果看，真正是胎盘残留的只有13例，只占B超异常组的65.00%。因此还需要提高B超的分辨能力，尤其是对子宫复旧不良患者，更需要提高可靠性。
（三）子宫复旧不良提示宫腔积血或炎症的可能性大
本组临床观察子宫复旧不良产妇B超检查子宫异常率较高，但宫腔刮出物病检为胎盘、胎膜者甚少，而多为蜕膜、发炎蜕膜及凝血块。临床表现子宫复旧不良者，B超声像图又显示宫腔反射不清，边缘模糊不齐，首先应考虑宫内膜炎及宫腔积血，给予促子宫收缩、抗感染等治疗，本组影响B超结果的也主要是子宫复旧不良，若将B超异常的22例中减去子宫复旧不良8例，则B超异常中胎盘、胎膜残留的阳性接近90%。说明若不受子宫复旧不良的影响，B超用于诊断胎盘，胎膜残留的可靠性还是很高。
（四）产后胎盘残留的诊治
要提高胎盘残留的诊断正确率，必须重视临床异常表现。按本组判断标准，临床正常组进2例有胎膜残留，而临床异常组有16例为胎盘残留，其差别有高度显著性。然而只单独依靠临床症状还远远不够，若配合B超检查，准确率可提高到60.41%。若在将子宫复旧不良因素的影响除外，其诊断准确率还可大大提高。可认为：分娩时有胎盘表面粗糙者应于产后4天常规做B超检查，以除外胎盘、胎膜残留。产时胎盘娩出后有胎盘残留，若量少无活动性出血者，可先用宫缩剂并预防感染，观察至产后3-4天再进行清宫。以产后出血为主要表现着，应视为出血量的多少和缓急，在查找原因的同时，做B超检查以协助诊断，产后以子宫复旧不良为主者，应首先控制感染，使用宫缩剂促子宫收缩后，再行B超检查，慎重考虑是否需要清宫。
参考文献：
[1]丁耀军，柳健，张捷，黄欧平；MRI诊断子宫肌瘤的价值[J]；现代诊断与治疗；2005年05期
[2]向之明；许向东；胡煜升；周燕发；；矢状面SPIR结合动态增强技术在子宫内膜癌分期中的价值[J]；放射学实践；2006年03期
[3]丁国军；邵国良；；MRI对宫颈癌的诊断价值[A]；第四届中国肿瘤学术大会暨第五届海峡两岸肿瘤学术会议论文集[C]；2006年
[4]胡金香；龙清云；刘骏方；周军；刘新献；周素军；；兔子宫VX2肿瘤的建立及介入放射学的研究[A]；湖北省抗癌协会肿瘤介入学专业委员会成立大会暨第一次肿瘤介入学术大会论文汇编[C]；2009年
论文作者:董少军,魏媛媛
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：胎盘论文; 异常论文; 清宫论文; 子宫论文; 胎膜论文; 产后论文; 不良论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;