吉林市人民医院 （泌尿外科） 吉林 132001
摘要：目的 探讨膀胱全切回肠膀胱术后长期血尿的治疗处理方法 方法 报告一例膀胱全切回肠膀胱术后长期慢性出血的治疗方法 结果 患者在消化内镜下行硬化剂注射及钛夹止血后，血尿症状消失 结论 膀胱全切回肠膀胱术后出现远期并发症：回肠膀胱出血较少见，而这种回肠膀胱静脉曲张导致的出血尤为罕见，通过消化内镜在粘膜下注射硬化剂及合理使用钛夹能有效的控制慢性出血
关键词： 回肠膀胱术；静脉曲张
膀胱全切回肠膀胱术后血尿是膀胱全切术后远期的一种较少见的并发症。而回肠膀胱静脉曲张所导致的长期慢性出血更是十分罕见。国内针对这方面的病例很少有相关报道。我院泌尿外科在2017年收治了1例膀胱全切回肠膀胱术后长期慢性出血的病例，相关诊治情况结合文献复习讨论。
1.临床资料
患者 女 60岁，患者因“ 膀胱全切回肠膀胱术后15年，反复血尿10天”为主诉入院。该患者于2001年确诊为“膀胱癌”。在家当地医院行膀胱癌根治性切除术，回肠代膀胱术，回肠皮肤造口。术后恢复良好，留置回肠膀胱造瘘管，并定期更换，后期改为收集尿袋。10天前无诱因突然出现肉眼血尿，呈暗红色伴血凝块。血尿可自行消失但反复出现。患者既往无“ 高血压、冠心病、糖尿病”病史，2012年因“ 回肠膀胱内结石”在我院行回肠膀胱造瘘口碎石取石术。术后恢复良好。患者本人无烟酒嗜好。体格检查：营养发育中等，一般情况尚可。心肺部及腹部无明显异常发现。专科查体：双肾区无隆起，双肾下极未触及，双肾区压痛阴性，叩击痛阴性，输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，压痛阴性。右下腹回肠膀胱造瘘口无异常分泌物，引流尿液呈暗红色。尿道外口未见异常分泌物。辅助检查回报：血常规回报：白细胞2.7*10^9/L，中性粒细胞百分比：42.8%。血红蛋白：98g/L。红细胞压积：30.6%，平均红细胞体积：88.2fL 尿常规回报：尿潜血+3，尿白细胞：+3，尿白细胞计数：177.22ul，尿红细胞计数：5698.78ul。凝血四项：凝血酶原：15.9秒，凝血酶原标准化比值：1.38，凝血酶原比率：1.37；肾功能+离子：肌酐：54umol/L，钾：3.31umol/L，钙：1.9umol/L。全腹部CT平扫+三维重建结果回报（见图一）：1.符合回肠代膀胱术后改变，代膀胱内稍高密度影；升结肠旁间隙模糊。肝内占位性病变，胆囊结石，胆囊炎；脾大；腹腔积液；考虑右肾囊肿，动脉硬化。患者凝血四项结果异常，请血液科会诊后初步除外白血病等血液性疾病可能。患者右下腹回肠膀胱造瘘口引流通畅，可见间断引出暗红色血尿，血尿颜色时轻时重。入院后给予输血等对症处置，患者血红蛋白一度上升，但其后仍间断出现暗红色血尿。考虑患者回肠膀胱内伴有活动性出血，但回肠膀胱在腹内走形不规则，无法用硬性膀胱镜等设备检查。经消化科会诊，初步尝试用肠镜进入回肠膀胱内检查是否存在活动性出血点。进镜顺利，回肠膀胱内视野良好，在回肠膀胱末端可见双侧输尿管在回肠膀胱内乳头，可见正常喷尿，尿液淡黄。仔细观察发现在输尿管乳头内上方约1公分处可见肠道粘膜静脉曲张，其表面有明显渗血（见图二）。先用8%冰去甲肾上腺素生理盐水冲洗，直至病灶暴露清楚后注射针自活检管道放入内镜下给予肠道粘膜下注射血管硬化剂并用合金钛夹给予局部止血（见图三）。
图一（回肠膀胱内出血点） 图二（钛夹止血后）
2.结果
患者内镜治疗后恢复良好，无明显腰腹部不适感。未出现任何药物过敏反应，回肠膀胱造瘘口通畅，未见明显血尿。术后3个月随访未见明显血尿。
3.讨论
在中国目前患有膀胱癌的病人越来越多，早期的膀胱癌可以通过尿道进行微创治疗，患者术后的并发症也相对较少。但膀胱癌及其容易复发，治疗起来比较麻烦，患者术后要不断地去进行化学药物膀胱灌注。这种特性也间接导致了该病成为欧洲在泌尿外科疾病领域里治疗费用最为昂贵的疾病。随着膀胱癌的不断复发其病理恶性程度会越来越高。最终的治疗只能是膀胱全切治疗。而膀胱全切回肠代膀胱这种手术方式是膀胱癌手术中比较经典的术式。该术式其远期并发症较多，常见的术后并发症包括肿瘤复发，感染，肾积水等。但像本例术后远期出现回肠膀胱血尿则极为罕见，且血尿原因并非是常见的肿瘤复发而是肠黏膜本身出现静脉曲张。肠道粘膜因为其特殊性极少会出现血管的静脉曲张。该病人出现这种情况考虑有几种可能性：一种是该病人的肠道本身就有先天血管的变异性。再有一种可能是由于人为手术原因导致本来用来储存粪便的肠道粘膜因行使膀胱储尿功能而发生变异，从而使肠道粘膜变薄，同时因其人为因素导致其血流动力学发生局部改变，从而使肠道血管出现静脉曲张。自从1936年瑞典医师Crafood［1］报道了首例食管静脉曲张内镜下硬化剂注射治疗止血后，该方法的相关报道逐渐增多，且硬化剂的种类也逐渐增多，其中以鱼肝油酸、钠、乙氧硬化醇、无水乙醇最常用［2］。我们本次使用的硬化剂为新一代硬化剂--聚桂醇注射液（化学名：聚氧乙烯月桂醇醚）。其止血机理为可迅速使周围组织水肿，闭塞血管，并使血管周围结缔组织增生纤维化，进而有效的保护出血血管的目的。未出现传统硬化剂比如鱼肝油酸钠、平阳霉素等引起的过敏反应、硬化剂外渗导致组织变性、坏死及继发性溃疡、穿孔等并发症［3］。而Lesur［4］认为单独采用聚桂醇硬化剂注射止血并不能取得良好等止血效果，通过使用钛夹可以取得良好的止血效果。而本例患者就是采用聚桂醇硬化剂注射止血联合钛夹使用，患者止血效果非常满意，值得临床上进行广泛推广。
参考文献：
[1]Crafood.C，FrencknerP. New surgical treatment of varicose veins of the oesophagus。Acta Otolnrgngol（Stockh），1939.27：422-429
[2] 李长政F 食管胃静脉曲张内镜下治疗的 98 年F 中华消化内镜杂志，2006.23：237-239.
[3]沈云志，茹佩瑛，赵建妹，等.食管静脉曲张破裂大出血的急诊硬化治疗[J].中华消化镜杂志，2004，21（3）：160-162.
[4]Leser G. The place of endoscopy teratment in hemorrhagic ul-cers[J].Presse Med 2003，32：227-229
论文作者:郭彬彬
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
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