张先杰 周裕凯 何晶晶
（德阳市人民医院 四川 德阳 618000）
【摘要】 目的：观察宫旁阻滞联合瑞芬太尼与全凭静脉麻醉（TIVA）在日间宫腔镜手术中应用的效果。方法：ASAI～Ⅱ级择期行宫腔镜手术的患者80例，随机分为A、B两组，A组接受宫颈旁局部麻醉+静脉泵注瑞芬太尼，B组接受丙泊酚+瑞芬太尼的全凭静脉麻醉。观察患者从到达手术室至离开手术室的时间、从到达手术室至准备出院的时间。结果：从到达手术室到离开手术室的时间两组间无显著差异（P>0.05）；从到达手术室至准备出院的时间，A组：107min（IQR为88～145），B组：141min（IQR为115～157）（P<0.05），A组患者显著降低。结论：宫颈旁局部麻醉联合瑞芬太尼适合于日间宫腔镜手术，并能缩短患者在院停留时间。
【关键词】瑞芬太尼；日间手术；宫腔镜手术；局部麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0124-02
宫腔镜手术如息肉切除术、子宫内膜消融术通常在使用丙泊酚联合瑞芬太尼的全身麻醉下进行,单纯宫旁阻滞用于宫腔镜手术已被证明麻醉效果不够充分，常需改为全身麻醉或需要额外的静脉镇静镇痛[1]。瑞芬太尼是一种强效的短效阿片类药物，可同时提供镇痛和镇静，并且易于调整，消除时间较短[2]。本研究的目的在于观察应用瑞芬太尼镇静镇痛联合宫颈旁局部麻醉用于宫腔镜手术能否减少在术后恢复室的停留时间，使患者提早出院。
1.资料与方法
1.1一般资料
经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意后选择在我院行宫腔镜手术(息肉切除术、子宫内膜消融术等)患者80例，ASAI～Ⅱ级，年龄25～45岁，体重47～71kg。排除标准：术前合并有严重心血管疾病、肝肾疾病、凝血功能异常、支气管哮喘史、近期呼吸道感染史。
1.2 麻醉方法
所有患者随机分为A、B两组，每组40例，A组接受宫颈旁局部麻醉+静脉泵注瑞芬太尼，B组接受丙泊酚+瑞芬太尼的全凭静脉麻醉。患者入室后常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、血氧饱和度（SPO2）。A组患者，常规消毒铺巾后开始静脉泵注瑞芬太尼，起始输注剂量为0.1ug/(kg?min)，当患者能够感受到瑞芬太尼效应（脸颊发热、头晕、感到幻觉）后，妇科医师应用0.447%甲磺酸罗哌卡因给予宫颈旁浸润麻醉，手术结束前4～5min停止输注瑞芬太尼。所有患者接受鼻导管供氧2L/min，麻醉科医师观察患者，调整瑞芬太尼输注速率，并且记录患者主诉的自发性瘙痒、恶心或呕吐情况。B组患者常规消毒铺巾后开始静脉泵注瑞芬太尼，起始输注剂量为0.3ug／(kg?min)，当患者能够感受到瑞芬太尼效应（脸颊发热、头晕、感到幻觉）时，静脉注射2mg/kg丙泊酚，患者意识消失后置入喉罩并使用容量控制通气。麻醉维持采用丙泊酚及瑞芬太尼持续静脉输注。手术结束前4～5min停止瑞芬太尼和丙泊酚输注。两组病例均由宫腔镜手术经验丰富并且熟悉宫旁阻滞的妇科医师完成手术。所有患者意识恢复，通气良好后送入术后恢复室。
1.3 观察指标
由术后恢复室的麻醉护士记录患者从到达手术室到离开手术室的时间，以及患者从进入恢复室到恢复良好准备出院的时间。患者是否恢复良好根据出院评分系统[3]（生命体征、活动水平、恶心、呕吐、疼痛、手术出血）对准备出院进行评估。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料先行正态性检验，正态分布数据测试为非正态分布。因此采用非参数检验。二分协变量和连续协变量采用x2检验和Mann-Whitney检验进行分析。为计算时间间隔的显著性，采用Bonferroni–Holm法对多重测定进行校正。所有的P值为双侧，且小于0.05被认为有意义
2.结果
两组患者年龄、体重、ASA分级及手术时间等差异均无统计学意义。从到达手术室到离开手术室的时间两组间无显著差异（P>0.05）；从到达手术室至准备出院的时间A组：107min（IQR为88～135），B组：131min（IQR为115～157）（P<0.05），在A组患者中显著降低，见表。在手术室中，A组患者中有5例（12.5%）出现恶心，其中3例发生呕吐，B组患者无恶心呕吐发生；在恢复室，与B组相比，A组有更多患者出现恶心 [10（25%）VS 2（5%）（P<0.05）]。
3.讨论
随着医学技术的发展和患者对术中安全及舒适性要求的提高，麻醉医生对采用局部麻醉下接受诊断或治疗性操作的病人进行术中监测、合理选用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其他伤害性刺激，提高围术期的安全性和舒适性，已成为医学的新目标和患者的迫切需求[4]。官腔镜检查治疗虽然是时间短、创伤小且无肌松要求的手术；但术中多有扩张宫颈、膨宫、吸刮宫壁等操作，会导致内脏神经牵拉不适，部分患者甚至可以出现人流综合征反应[5]；也有患者术中出现恐惧、焦虑，个别患者甚至不能耐受手术出现术中体动或中断检查治疗。全凭静脉麻醉能够很好的阻断不良反射的传导，但延长了患者术后苏醒以及在术后恢复室停留时间[6]。瑞芬太尼作为新一代阿片受体激动剂，其酯键易被血和组织中的非特异性酯酶分解，不依赖于肝肾功能，即使长时间大量输注，停药后仍无恢复延迟的风险，可控性较好，是目前应用的比较好的静脉镇痛药物之一[7]。瑞芬太尼镇痛作为一种观察镇静方案的组成部分和区域麻醉的辅助，已被证明于日间手术环境中在多种手术过程中可以提供有效的镇痛[8]。
我们的研究表明，对于宫腔镜手术，瑞芬太尼镇痛联合局部麻醉可以提供有效的镇痛，基本上做到患者意识清醒，安静配合，术中对循环、呼吸抑制小，恶心呕吐、体动等副作用又少，能够满足宫腔镜手术需求，术毕恢复迅速。术后A组25%的患者在恢复室出现恶心，B组5%的患者在恢复室出现恶心，所有病例中，瑞芬太尼引起的恶心和呕吐持续时间均较短，大多数在恢复室停留期间消失。这项研究最重要的发现是宫旁阻滞组节约的时间不是在手术室，而是在恢复室。结果表明，在宫旁阻滞组通过避免麻醉恢复而节省的时间，会花费在初始镇静、局部麻醉管理和其他小操作中；此外，经验丰富的麻醉医师可以在每例患者宫腔镜手术结束时唤醒患者，并做好转移到恢复室的准备，并不会因为患者苏醒延迟导致在手术间内停留的时间延长，因此两组患者在手术间内停留的时间相同。
总之，宫颈旁局部麻醉是一种适合门诊患者行宫腔镜检查控制疼痛的方法，应用瑞芬太尼镇静镇痛联合宫颈旁局部麻醉用于宫腔镜手术可以减少在恢复室的停留时间，使患者提早出院。
【参考文献】
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论文作者:张先杰, 周裕凯, 何晶晶
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：芬太尼论文; 患者论文; 手术论文; 手术室论文; 静脉论文; 时间论文; 宫颈论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;