刘艳 聂素慧 中国水电水利第十三工程局医院 山东德州 253000
摘要： 通过1例食管包涵囊肿结合文献进行分析，探讨食管包涵囊肿的临床诊断 。
关键词：食管囊肿 包涵囊肿
患者女性，62岁，因右肩背部酸痛，于2010-02-10我院查胃镜（图1）示：距门齿18cm食管右侧壁见一大小0.4*0.4cm半球形隆起，表面光滑，考虑食管上段平滑肌瘤可能，当时患者无明显消化道症状，未给予特殊治疗。2012年1月患者无明显诱因下出现进食后胸骨后梗阻感，伴隐痛不适，以干饭明显，进流质饮食无明显异常，来我院进一步检查治疗。曾有卵巢囊肿病史入院后查体无明显异常。
入院后相关检查：
血常规：
肝肾功能、凝血功能无异常
肿瘤标志物(AFP+CEA+CA199+CYFRA211+NSE+CA724)未见明显异常。
肝胆胰脾彩超示：脂肪肝，余未见明显异常。
胸部CT示：食管未见明显异常，纵隔内见小淋巴结影，两下肺支气管扩张伴感染；肝右叶小囊肿；左侧肾上腺类圆形稍低密度影，小腺瘤可能。
胃镜）：食管通畅，距门齿20cm右侧壁见一大小约0.4*0.4cm半球形隆起，表面光滑，无充血水肿。管壁蠕动正常，余未见异常。
超声胃镜：
内镜下治疗与术后病理
在食管隆起处基底部注射肾上腺素盐水+靛胭脂溶液后，病灶抬举良好，其后用圈套器将其完整切除，残端无渗血。切除病变大小约0.6*0.5cm，质软，无破溃及液体流出。
病理示：镜下见病变位于食管粘膜下层，包含直径分别为0.5cm及0.1cm的2个囊腔，呈椭圆形，囊壁光滑，内衬柱状上皮或纤毛柱状上皮，较大的囊肿外包一层菲薄肌层，囊腔内在HE染色下为粉染嗜伊红无结构物质，腔内有积脓，伴中性粒细胞浸润。病理诊断：距门齿20cm包涵囊肿。
讨论：
食管囊肿位于粘膜下层或肌层，与食管相通或不通，可向食管腔内生长，或向纵膈内生长。大体包括先天性囊肿及后天性两种，后天性主要指食管腺潴留囊肿，系慢性炎症、刺激、损伤或某些不明原因引起的腺管和腺泡上皮的增生或萎缩,造成腺管阻塞，深部的食管腺导管扩张而形成囊状肿物。先天性食管囊肿病因尚未明确，胚胎学说认为食管在胚胎发育中上皮增殖及空泡化过程发生紊乱，遗留单一空泡则形成囊肿样畸形。在胚胎发育早期，气管与食管紧邻，分离时呼吸道碎片与食管融合可形成囊肿【1】。另有学者认为【2】食管或气管胚基来的一些细胞脱落移位到将要发展为肌层的中胚层组织中，病变的部位取决于与胚基分离的程度，病变的外形取决于移位上皮的形状，发生部位及分化程度决定了囊壁内衬。先天性囊肿包括食管重复畸形囊肿及包涵囊肿【3】。临床上也有学者将食管囊肿分为：双食管、食管重复畸形囊肿、支气管源性食管囊肿、胃源性囊肿、包涵性囊肿、肠神经源性囊肿。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中包涵性囊肿系囊壁内含有呼吸道上皮或鳞状上皮，不含软骨，无两层肌层覆盖。Masashi Takemura1等人报道了包含有移位的胰腺组织的食管囊肿一例。Tabuchi H等认为典型的食管重复畸形囊肿含有两层肌层组织，因食管和支气管均来源于前肠，含有单层平滑肌的囊肿分不清来源于食管还是支气管，称为中间状态的囊肿即包涵囊肿，其两个病例囊壁内衬均为纤毛柱状上皮。Diaz de Liaño A等的2例病人虽然有肌层，但非两层，且无支气管囊肿的典型的软骨及呼吸道腺体，因此诊断为包涵囊肿，与Tabuchi H观点相似。也有学者认为食管重复畸形囊肿囊壁发育不良，外层仅有薄层纤维组织而无肌层。王宏宇等人认为先天性食管囊肿包括重复畸形囊肿、包涵囊肿，两种囊肿均位于食管壁内, 为两层肌层所覆盖。目前关于食管囊肿的分类及确切的定义尚不完全一致。由于前肠分化为食管时逐渐延长，并经过右旋，因此囊肿易发生于食管远侧及右侧。食管发育先后经历假复层柱状上皮、鳞状上皮，因此囊壁内衬可为鳞状、假复层柱状及未分化上皮。多数囊内有较粘稠的液体，有时呈血性，有的可见气液平。
复习文献，结合我们的一例食管包涵囊肿，总结如下：第一，中老年女性在出现消化道症状后才得到明确诊断，即表现为成年时出现症状；第二，囊肿发生在食管右侧，与先天性食管囊肿主要发生于食管右侧壁相符；第三，临床表现依赖于囊肿的大小及生长位置（壁内型还是壁外型生长）、囊肿内壁上皮类型，我们的病例没有呼吸系统表现，而是消化系统表现，可能与囊肿小，并且向腔内生长，因而表现为消化道症状，无压迫呼吸系统；第四，该病例的食管囊肿大小在2年前后的内镜下表现并无明显变化，与囊肿因分泌功能出现渐进性增大的观点不符，2年后患者出现了进食梗阻及胸骨后不适等症状，术后半月随访时患者进半流质饮食后无明显胸骨后受阻表现，症状缓解，看似患者症状与囊肿有关，但此症状是否由0.5x0.5cm大小的囊肿引起，尚不完全清楚；第五，壁内生长且凸向管腔的囊肿，与食管不相通，内镜下表现与食管平滑肌瘤有时难以鉴别，易误诊为平滑肌瘤，本例2年前即诊断为平滑肌瘤，且术中内镜下尚不能给予明确诊断，术后靠病理确诊。超声胃镜对诊断具有一定价值，病理可作为一种金标准；第六，治疗上，囊肿较小时完全可以给予消化内镜下完整切除；第七，病理示：囊肿内衬柱状上皮或纤毛柱状上皮，较大的囊肿外包一层菲薄肌层，同Tabuchi H及Diaz de Liaño A报道的病例病理表现相同，同样诊断为包涵囊肿；第八，有文献报道，此种先天性囊肿可累计多个系统或合并其他系统异常，患者既往有卵巢囊肿病史，但当时病理不详，此次CT示肝右叶小囊肿及左侧肾上腺类圆形稍低密度影，目前尚无法确定是否属于此类先天性囊肿范畴。
结论：食管囊肿临床较少见，先天性囊肿病因不明，分类尚不完全统一，临床表现取决于对食管梗阻、对周围脏器的压迫情况及内衬粘膜类型，可无症状。术前诊断困难，需要与平滑肌瘤、乳头状瘤、息肉等鉴别。治疗上较大的囊肿目前趋向于彻底手术清除治疗，属于一种良性病变，癌变罕见，大多数预后良好。
【1】现代食管内科学
【2】实用消化病学 1999
【3】唐永生 周华藻 食道中段包涵囊肿1例 川北医学院学报 Vol.l0.No.4 Dec 1995
论文作者:刘艳 聂素慧
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/12
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