柳州市人民医院 广西 柳州 545006
【摘要】目的 通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何采取有效改进措施，避免不良事件的发生，保障患者安全。方法 回顾我院直报系统主动上报的68例护理不良事件，对发生原因、护士的层级、时间特点进行研究。结果 1、护理不良事件发生主要原因依次为不遵守规章制度41例，护士能力因素、培训不到位14例；2、护士层级与不良事件的发生有关，N1-N2级护士容易发生护理不良事件占80.9%。结论 改善人员配置并建立组织安全文化，重视管理制度和操作技术流程方面的改进，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。
【关键词】护理不良事件；患者安全；护理管理
[中图分类号] R184.6[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）11-161-02
几年前加拿大已改变过去对护理差错或事故的叫法，而称之为“不良事件”，目的是减少护理人员及病人对这些称谓的心理压力[1]。护理不良事件所带来的法律风险隐蔽但后果较复杂、风险期长，近年来已引起护理管理者重视[2]。管理者的最终目的是改善不完善的医疗护理体系，建立科学有效的预防护理措施，达到真正意义上的安全护理[3]。为了探讨减少或避免护理不良事件的发生原因，对我院 2013～2014年上报的68例护理不良事件进行回顾性分析，采取相应的防范对策，减少护理不良事件的发生，保障患者安全，现报告如下。
1．资料与方法
1.1 一般资料
对2013～2014年度我院直报系统上报的不良事件68起进行分析讨论。其中一般护理差错41例（7.1%），护理缺点21例（3.7%），护理缺陷5例（0.9%），病人投诉1例（0.2%），由医院护理质量管理委员会对报告的护理不良事件相关资料进行调查分析、讨论、定性；分析系统原因，制订可行的改进方法和流程。
1.2 对象和方法
资料收集对象为医院2013年1月-2014年12月上报的护理不良事件68 例，采用回顾性研究的方法，采用频数、百分比等方法描述一般资料。
1.3 统计学处理
使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。
2．结果
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3 护理不良事件原因分析
3．1 规章制度落实，护士能力，管理因素方面
3.1.1 医嘱查对制度执行不严 因工作繁忙简化流程，遗漏环节查对。护士执行操作核查时，未确认患者或家属是否听清，将相邻两个床位液体挂错、发错药等。护士对自己的工作经验和能力过于自信，认为即便只有口头医嘱也能正确处理患者，法律责任欠明确，这与王敏等[4]的分析基本一致。
3.1.2 护士发现有疑问医嘱时未核实确认，医嘱开具血液照射医嘱（但输血单未注明需血液照射），输血科未按常规查对发放未经照射的血液制品，护士虽对医嘱有疑问但因工作忙认为输血科已发放应没问题，未再次核对，而导致未经照射源照射的血液制品输入病人体内。
3.1.3 低年资护士N1-N2级护士（工作年限3-5年）发生护理不良事件占80.9%。A班、P班均属于不良事件发生高风险时段。A班发生45例，66.2 %，其中9：00-12：00有32例，N班发生12例17.6%，其中00：00时至8：00时有12例。A班时间段内治疗护理集中，患者出入院、各类检查频繁，护士人员不足、超负荷工作。N班由于值班护士少，要更换液体，处理新入院、急诊手术、危重等病人，且这一时段护士容易疲乏、倦怠，护士巡视病房不及时、观察不仔细。
3.2 病人安全管理方面
3.2.1 跌倒不良事件中 护士的评估能力不足，评估后安全告知不详细，无安全宣教，无警示标识，未采取防护措施。在临床工作中护士对患者评估不全面，易形成护理安全隐患，护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量[5]。
3.2.2 药物渗漏主要原因：护士对患者血管评估不到位，对高危患者、输血患者观察不仔细、巡视不到位，未能及时发现渗漏。拔针发现皮肤异样时未及时正确处理。患者血管细小，弹性差，难以承受高压注射，出现慢性渗漏未及时发现。
3.2.3 不遵守实习带教工作制度 实习同学在没有带教老师跟随情况下，擅自给患者进行微波治疗，设置功率、照射时间、照射部位的距离均未按照医嘱及规范要求，造成患者烫伤。
4 预防不良事件对策
4.1落实护理核心工作制度，保证护理安全
4.1.1建立完善护理不良事件报告制度 规范发生护理不良事件后的报告时间、报告流程及报告范围。建立非惩罚性主动上报不良事件系统，其目的一方面从经验中学习，另一方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展趋势［6］。
4.1.2 严格落实反问式查对制度 将反问式查对制度纳入护理工作核心制度、护理部工作制度、护理操作规范中。由护理部-护士长-上级护士-责任护士逐级对反问式查对制度的落实进行重点监控，以减少不良事件的发生。
4.2 流程再造，加强关键环节管理
4.2.1 在医院工作制度中增加模糊不清有疑问医嘱的澄清流程，指导临床护士在遇到疑问医嘱时按流程执行，护士双人与医生沟通、核查、确认、执行，规范医护行为，同时增加上级负责人的监管步骤能更有效防止差错事故的发生。
4.2.2 建立与完善各种护理评估单，设计《住院病人护理评估单》包括：患者日常生活能力评定、压疮危险因素评估、管道滑脱风险因素评估、跌倒/坠床危险因素评估表、患者疼痛评估，患者入院时，护士全面评估患者，填写住院病人护理评估并签字，护士长审核签字，同时做好安全宣教采取有效预防措施。
4.2.3 合理安排人力资源，实行责任护士层级搭班制，加强重点时间的护理安全管理，结合临床工作特点合理安排节日、中夜班护士人力，实行弹性排班，调整护士身心状态、分解工作量，杜绝差错发生。
4．3加大培训力度
4.3.1 加强护理工作制度、操作规程的培训和考核，特别是核心制度的落实，通过过程控制和监督，不断提高制度和规程的执行力。
4.3.2 强化护理人员法律意识 组织全院护理人员学习护士条例及医院医嘱执行制度与流程，通过案例学习、法律讲座等加强护士与医生的沟通，自觉培养慎独精神，把握执行医嘱的原则并坚持执行[7]。
5．结论
加强安全管理，重视管理制度和操作技术流程方面的改进，改善人员配置并建立组织安全文化，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。我院2013年起根据不良事件发生原因及时采取相应对策后，不良事件发生率呈逐年下降趋势，护士对不良事件风险防范意识提高，护理质量明显提升。
参考文献
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[2] 张慧霞，施燕．心内科病房护理不良事件分析与防范探讨[J]．现代护理，2013，32（8）：170-171．
[3] 葛凤英．根本原因分析（砸悦粤）在护理不良事件分析中的临床应用研究[J] 实用心脑肺血管病杂志，2012，20（10）：1669-1670．
[4] 王敏，冯印敏，李长菊，等．临床护士法律风险防范意识现状调查[ J ]．护士进修杂志，2010，25（11）：1053-1055．
[5] 苏美云，黄碧清．26例护理不良事件回顾性分析及护理对策[J] 中国临床护理，2012，4（5）：439-440．.
[6] 杨莘，王祥，邵文利，等．335起护理不良事件原因分析及对策［J］．中华护理杂志，2010，45（2）：130-132．
[7] 付沫，丁永艳，王晓娟。7家医院临床护士口头医嘱执行现状及认知状况调查分析［J］.护理学报，2011，18（10B）：18-20.
论文作者:杨媛媛
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年11月第11期
论文发表时间:2016/4/22
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