（天津财经大学）
摘要：未投保的中老年人可能更会面临不良健康结果的风险。我们比较了全国代表性的投保和未投保的中老年人群的死亡率，这些人按种族、收入和有无糖尿病，高血压或心脏病来分层，使用倾向评分法来调整众多特征。缺乏健康保险和白人的调整死亡率显著较高；收入低；患有糖尿病，高血压以及心脏病有关。将保险覆盖范围扩大到未投保的中老年人可能会极大地改善这些群体的健康结果。
关键词：未投保；死亡率；糖尿病；私人健康保险；疾病；低收入；保险状况；死亡率；
许多研究表明，未投保的美国成年人所需卫生服务比他们投保的同龄人少。未投保的中老年人代表一个特别脆弱的群体。年龄在55-64岁之间的人会有经受重大健康问题和遭受大量医疗费用急剧增加的风险。所以缺乏保险的后果可能更严重。此外，未投保的中老年人想要获得健康保障时往往会面临更高的保费。因此，预计未投保中老年人人数的增加会对这一群体制定出更能负担得起的保险有积极意义。
覆盖面的扩大很可能增加未投保的中老年人重要临床设备的使用，但缺乏健康保险的影响结果仍在争论中。在这个课题上人们进行了少数自然或随机实验，结果表明在那些没有保险或很少投保的患有高血压的低收入人群中有更差的血压控制。
在全国代表中，纵向队列有8736名中老年人。1992年我们比较了那些有私人保险和那些没有保险的人8年的死亡率。减少潜在的由于许多观察到的人口、社会经济、健康和行为特征的显著差异而造成的混淆，我们使用了严格的倾向评分方法。与那些标准回归模型相比，倾向评分方法的结果不太可能有偏差。我们还评估了保险覆盖率是否与按种族和民族、收入以及是否存在糖尿病、高血压、心脏病来分类的死亡率之间有联系。
一、研究数据和方法
（一）研究人口
我们分析了来自健康退休研究（HRS）的公开可用数据，健康退休研究（HRS）是一项具有全国代表性的纵向调查，由国家老年机构赞助并由社会研究所在密歇根大学进行研究。这项研究通过对黑人和西班牙裔以及佛罗里达居民的充分抽样选出了48个美国周边出生于1931-1941年间的非社会福利机构收容人口。1992年在7702户家庭中进行了最初的英语或西班牙语访谈（82％响应率），选出9825名参与者。
（二）研究变量
如果参与者购买了1992年的私人（雇主或个人购买）健康保险，就被分类到受保险者，否则就是未投保者。
据报道，HRS提交了1992-2000年匹配的国家死亡指数（NDI），显示到2000年参与者因家庭接触而死亡的有613人或在其家庭接触中重要地位无法确定的有562人，与国家死亡指数(NDI)明确匹配的参与者被认定死亡，在2000年，333个无法匹配或237个可能匹配的参与者被认为还活着。据报道这些参与者中很少死于家庭原因（13％或3.9％不匹配，以及8％或3.4％可能匹配）。
（三）统计分析
为了控制参保人和未参保人员之间可观察特征的实质性差异，我们使用了倾向评分方法。我们使用逻辑回归预测参与者在1992年是否有私人健康保险并以此回归结果作为二十七个变量的函数。除此之外如表1所示，这些变量包括家庭规模，人口普查区域，最近健康状况变化的自我报告，身体状况造成的工作限制，工作压力，工作所需的工作量，每日饮酒量，运动习惯，生存到75岁的期望概率，以及之前十二个月的住院次数。1992年投保的估计概率，倾向得分，被用来导出与归属对立面保险集团的概率相等的个人权重。
我们在1992年使用Cox比例风险生存分析法主要对保险状况引起的死亡率进行了比较，未经调整和调整的八年死亡率的绝对差异也由显著性检验卡方检验来确定。
通过保险状况比较死亡率是按照种族和民族，家庭收入以及是否存在糖尿病，高血压，或心脏疾病来分层的。其他变量可能解释了被保险人和未保险的西班牙裔成年人之间的死亡率差异（出生地在美国，2000年无回应，采访语言，多年居住在美国，种族认同[墨西哥，波多黎各，古巴或其他]，以及语言和健康状况自我评价的相互作用）都被纳入西班牙人的倾向评分分析。在这些分层分析中，单独的倾向评分模型适于对每个阶层确定适当的调整权重。另外，我们进行敏感性分析以评估是否投保和未投保的成年人之间未观察到的特征差异可以解释死亡率中可观察到的差异。所有分析都涉及复杂的调查设计。
二、研究结果
（一）研究队列的特征
1992年参加访问的9825名参与者中，我们排除了953个（9.7％）有公共医疗保险的成年人和136个（1.4%）在保险覆盖范围内有缺失数据的人。 剩下8736名成人中，7199人（82.4％）为私人保险，1537人（17.6％）在1992年未投保，1992年私人投保的成年人中，在两年一次的调查中，10.9％的受访者表示到2000年他们至少有一次没有投保。对1992年没有投保的成年人随后的四次调查中，表示有公共或私人保险的受访者比例逐步上升（46.6％，58.4％，66.1%，74.5%），接近一半年龄达到六十五岁的人在2000年之前有医疗保险的资格。在未经调整的比较中，几乎所有观察到的特征在1992年投保和未投保的成年人中差异显著。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆经过倾向评分调整后，所有观察到的特征在被保险人和未投保的成年人之间非常接近。
（二）死亡率
在未经调整的比例风险分析中，无保险的成年人的死亡率明显高于投保人。（风险比[HR]：1.83; 95％的置信区间[CI]：1.46,2.29; p <.001），并在倾向评分调整后保持更高的显著性（HR：1.43; 95％CI：1.10,1.85; p = .009）。在分层生存分析中，保险覆盖率与白人调整死亡率的显著降低有关（HR：1.57; 95％CI：1.16,2.12），在最低收入四分位的成人（HR：1.53; 95%CI：1.11,2.12），患有糖尿病，高血压或心脏病的成人（HR：1.56; 95％CI：1.15,2.10）（所有p <.01），但没有高收入的成人（HR：1.27; 95％CI：0.78，2.06）或没有这些条件的成人（HR：1.22; 95％CI：0.82,1.80）。 死亡率在投保和未投保的非西班牙裔黑人之间没有统计学差异（HR：1.08; 95％CI：0.67,1.75; p = .73），而无保险和有保险的西班牙裔成年人（HR：0.48; 95％CI：0.18,1.28; p = .14）。
在敏感性分析中，我们发现不可测因素的存在与吸烟患病率相似。及其与保险状况的相关性（无保险的相对风险等于1.66）。当对这个未测量的因素作进一步的调整时，保险状况与死亡率之间的关联变得不显著（HR：1.28; 95％CI：0.99，1.67; p = .06），保险状况与八年死亡率相对风险的关联性为2.65， 相比之下，吸烟与八年死亡率相对风险的关联性为2.48。
三、讨论和政策启示
这项具有全国代表性的研究表明，没有保险的中老年人比被保险的同伴面临更大的过早死亡风险。尽管与前两次国家研究的结论一致，但我们的发现提供了私人保险和未保险的成年人之间死亡率差异的最新估计。基于调整后的八年死亡率和2002年估计的年龄在55-64岁之间的未参保人口有350万的这些数据，未来八年内可能有超过105000的人死亡（每年超过13000人）可以归因于目前中老年人保险覆盖率过低。这个估计将没有保险放在这个年龄组主要死因列表中的第三位，仅低于心脏病和癌症。到2015年，这个迅速增长的年龄段人数预计将增加一倍以上达到619万人（约占美国人口的20％）。考虑到这一增长，并假设稳定的非保险率（13％），到2015年每年因缺少健康保险而超额死亡的人数可能超过30000，远远超过这个年龄段因中风，糖尿病和肺部疾病造成的死亡人数之和。
通过关注中老年人，我们对此年龄组做了评估，老年人与年轻人相比患急性和慢性疾病的风险更大，因此更有可能受益于有效的医疗护理。我们分层分析的结果表明未投保成年人死亡率的增加集中在那些低收入或患糖尿病或心血管疾病的人中，这强调了这些群体中有效医疗护理的重要性。 但是，低收入或患有慢性病的中老年人如果他们没有资格获得公共保险，通常面临的最大障碍是获得私人健康保险。
我们的研究结果表明，将覆盖范围扩大到未投保的中老年人可能会大大降低这些弱势群体的死亡率。然而，每一个扩大这个年龄组覆盖范围的主要政策选择必须解决主要的挑战。医疗保险的购买选择可以减少中老年人的未参保人数，但需要大量的保费补贴才能这样做，因为没有保险的成年人往往收入较低。 HSA和税收抵免购买非集体保险主要惠及有高边际税率的高收入人群。此外，与那些健康人群相比，长期患病者在非集体保险市场面临更高的免赔额和保费，即使在税收抵免的情况下，对低收入者也构成实质性的障碍。在我们的研究中，投保和未投保的黑人死亡率惊人地相似，这表明保险覆盖率本身可能不会降低黑人的死亡率。 即使有健康保险，黑人在保健方面也会面临更大的障碍，并且与白人相比，会接受更低质量的卫生保健。这可能是由于不充分的沟通或刻板印象，潜意识偏见或医疗保健提供者的临床不确定性。保险也可能不足以克服终身危害健康和死亡率的风险因素，包括美国黑人遭受的收入不平等待遇和更广泛的歧视。调整的死亡率在参保的白人和西班牙裔成年人之间几乎相同，但相对于参保的西班牙裔人，没有保险的西班牙裔人的死亡率往往较低。
尽管本研究包括广泛的变量并严格使用了倾向评分法，我们发现仍存在许多未观察到的因素。我们的研究还有很多潜在的局限性。把自报数据用于统计调整，对投保和未投保人来说，这些数据的准确性应在未来的研究中进行评估。其次，我们的研究在统计学意义上并没有太强的说服力来比较获得医疗保险对以前那些投保或未投保的人死亡率的影响。未来的研究可以评估对年龄超过65岁的更大的人群的这种影响。
我们的研究表明，与其私人受保同龄人相比，中老年人未参保人群的死亡率大大增加。这一发现在白人；低收入者; 糖尿病，高血压或心脏病患者中显而易见，这表明这些群体是在扩大五十五岁以上未投保人的保险覆盖率时最有可能体验到保健好处的人。我们的研究还表明，仅仅扩大医疗保险的覆盖率可能不足以减少中老年黑人所面临的死亡率的增加。为扩大覆盖范围而进行的改革，例如医疗保险购买计划或购买保险时的税收抵免，如果他们为未投保的中老年人，尤其那些低收入或慢性病患者提供负担得起的保险，那么可能会产生可观的健康效益。
参考文献
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[2]R.W.Johnson and S.Crystal. Health Insurance Coverage at Midlife: Characteristics, Costs, and Dynam-
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作者简介：王丹，统计学硕士。
论文作者:王丹
论文发表刊物:《知识-力量》6中
论文发表时间:2018/10/15
标签：死亡率论文; 中老年人论文; 的人论文; 成年人论文; 西班牙论文; 参与者论文; 高血压论文; 《知识-力量》6中论文;