【摘要】子宫平滑肌瘤是我国女性妇科最为常见的良性肿瘤，多发于生育年龄妇女。妇科微创手术目前已经成为了子宫肌瘤手术治疗的主要方式，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术效果好，并发症低，住院时间短，且越来越多的子宫肌瘤病人要求选择保留生育功能且恢复快的手术方式，但腹腔镜手术需要良好的手术技巧，选择患者也是手术成功的关键。
【关键词】腹腔镜；子宫平滑肌瘤；子宫肌瘤剔除术
【中图分类号】R737.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）29-0016-02
With laparoscopic uterine fibroids eliminate operation analysis Wang Li Dujingyun Huangjihai Wangyiyong
【Abstract】Uterine leiomyoma is the most common benign tumor of female reproductive system and is frequently found in women of reproductive age. Gynecologic minimally invasive surgery at present has become the main way of surgical treatment of uterine fibroids, a growing number of hysteromyoma patients requirements to retain reproductive function and restore fast operation method, but laparoscopic surgery requires good operation skills, select patients is the key to the success of surgery.
【Key words】Laparoscopic;Leiomyoma of uterus;Myomectomy
子宫肌瘤是一种最常见的良性女性生殖器肿瘤，子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤；多见于30～50岁妇女，40～50岁最多，20岁以下少见。临床表现为子宫出血、疼痛、白带增多、腹部包块、贫血及不孕、流产等[1]。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有微创手术的一切优点，是一安全有效的保留器官的手术方法。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，具有无切口，外观美，创伤小，恢复快，住院日短，术后并发症少等优点，疗效肯定,同时亦可保留子宫，维持正常月经和生育功能。因此，子宫肌瘤腹腔镜下剔除术无疑是一保留器官的理想术式[2-4]。
1.LM适应症
（1）有手术治疗的指征，肌瘤>5cm；（2）子宫大小为3～4个月孕以内，原则上不超过4个月妊娠大小；（3）子宫与周围器官组织无致密粘连；（4）特殊部位的肌瘤需慎用（阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等）。
2.LM禁忌证
除黏膜下肌瘤外，理论上讲腹腔镜下子宫肌瘤剔除术没有绝对的禁忌证。但子宫肌瘤剔除术在腹腔镜下进行是一类较为困难的手术，应根据肌瘤的个数、大小、部位、类型及手术者的技术熟练程度进行综合评价，判断能否进行腹腔镜手术。
LM有很大的临床应用价值，已经成为子宫肌瘤的主要手术方法，特别是年轻、要求保留子宫的患者，得到了普遍的青睐。
3.LM手术步骤
腹腔镜下肌瘤剔除术是近十几年来发展起来的新技术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术的步骤主要有①建立CO2气腹；②在脐部做1cm小切口插入腹腔镜探查盆腹腔；③下腹部再做2个0.5cm～1cm的小切口插入手术器械；④切开肌瘤表面被覆的子宫组织，剥离出肌瘤；⑤用可吸收线缝合关闭肌瘤残腔；⑥用肌瘤粉碎器取出肌瘤；⑦如果为多发性子宫肌瘤就再重复以上步骤；⑧清洗盆腔，排出CO2气体，缝合腹壁小切口，手术结束。
4.LM术后并发症及预防
腹腔镜一般并发症，（1）术中出血，术后子宫切口渗血，血肿，感染；（2）远期并发症：子宫切口愈合不良致妊娠子宫破裂。减少术中出血的方法有子宫肌层注射垂体后叶素；子宫上切口长度为肌瘤直径的2/3；切口子宫肌壁时，应切口假包膜，分清解剖层次；假包膜内血管应先凝后切；肌瘤剔除完毕应先缝合子宫创面。减少子宫切口愈合不良的方法有剥离肌瘤层次正确；止血完全；切开子宫壁尽量钝性分离或超声刀，以减少热损伤；一个肌瘤要作一个切口，不主张在一个切口剔除多个肌瘤；处理肌瘤血管以双极电凝较好；仔细缝合子宫切口，关闭死腔，较深的切口应分层缝合。
LM术后子宫肌瘤残留、复发：术前超声波评估肌瘤的数目，大小以及部位；必要时宫腔镜评估；尽量剔除所有肌瘤；掌握手术指征，选择合适的病例。
5.影响LM成功与否的因素
（1）肌瘤个数：以单发肌瘤最为适宜。如系多发肌瘤以不超过3或4个为原则，随着肌瘤个数的增加，手术创面、缝合时间、手术出血量、手术时间等都将大大增加，腹腔镜作为微创手术的价值则会明显降低；（2）肌瘤大小：单发肌瘤原则上直径应＜10cm，过大的肌瘤除使创面增加，出血增加外还由于占据盆腹腔空间过大而使手术暴露空间及操作空间过小，手术难度大大增加；（3）肌瘤生长的部位：子宫前壁下段肌瘤及宫颈肌瘤、突向阔韧带的肌瘤、子宫后壁下段肌瘤、有生育要求的靠近输卵管的肌瘤，这些部位的肌瘤。手术难度都将明显增加；（4）肌瘤的类型：总体上讲，越表浅的肌瘤手术难度越小，对某些带蒂的浆膜下肌瘤甚至不需要结扎或缝合，而只需要凝固切除即可。位置越深的肌瘤，创面越大，出血越多，手术难度越大；（5）手术熟练程度：这方面术者的自我评价非常重要。手术者一定要客观的评价手术条件及自身的手术熟练程度，手术中如遇困难需要转开腹时不要犹豫。缝合技巧也是尤为重要，对于径线较小的肌瘤，通过双极电凝止血和简单的缝合压迫，手术难度较小；子宫肌瘤径线越大手术难度越大[5-6]。
我们应根据肌瘤的类型、大小、个数综合考虑，选择适当的手术方式，既要提高手术成功率，又要降低并发症率、术后复发率及不影响术后妊娠，做出个体化选择。术前仔细的妇科检查判断子宫大小、活动度、有无盆腔粘连，尤其是超声检查确定肌瘤的大小、个数及部位对于手术指征的把握有重要意义。做好充分的术前准备工作，切除单个或2、3个中等大小浆膜下和肌壁间肌瘤时，行LM创伤最小。由于LM能减少粘连，这对渴望生育的患者尤其有利[7]。腹腔镜手术需要良好的手术技巧，选择患者也是手术成功的关键。
【参考文献】
[1]袁华，赵绍杰，龚华，等.腹腔镜下次全子宫与全子宫切除、肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者卵巢储备功能的影响[J].中华全科医师杂志,2015，14( 5):377-380．
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[6]栾卫红，金光裕，单钜潮.同手术方式治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的疗效比较[J]．现代中西医结合杂志,2014，23(3):265．
[7]冯凤芝，冷金花，郎景和.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床进展[J].中华妇产科杂志.2004,1（39）：65-67.
论文作者:王利,杜景云(通讯作者),黄继梅,汪义泳
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/4
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