(重庆市精神卫生中心; 400036)
【摘 要】随着我国经济的发展，科学技术水平的提升，民众对于医疗事业的发展越来越重视，其中，病案信息化管理是医院管理的重要组成部分，本文对病案信息化管理在医院建立与运用进行分析，希望能够为相关从业者提供参考意见。
【关键词】病案；信息化管理；医院；运用
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）23-0322-01
随着我国科学技术水平的发展，计算机技术得到了显著提升，在医疗领域中得到了广泛普及，虽然我国计算机应用技术起步较晚，但通过相关学者的深入研究，在很多医院都已经建立了信息系统。社会的进步使电子网络通信技术发展迅猛，我们正在步入信息时代，民众对于信息的需求量日益增长，不仅要求信息传播速度快，还要确保其质量得到保障，而且医学信息是最为重要的信息种类，要与国际接轨，进而能够方便信息交流。基于此，专家学者以HIS为基础，研发出了电子病案系统，这也是医院在新时期必然发展趋势。
一、病案的价值以及我国目前的病案现状
病案在医疗事业中占据了重要位置，是医学信息传递与存储的载体。通过病案能够为医院提供科研、教学、临床信息服务，还能向外提供信息服务，包括疾病治疗、社保、计划生育、纠纷、司法取证等。不论是何种信息服务，病案都要保证及时、真实、全面、合法。
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现阶段，我国大中型医院在病案方面依然采用传统的纸质病案，只有少数具备条件的医院开展了胶片缩微病案，但是这种病案成本比较高，而且这些医院仅仅对部分病案进行缩微，但会造成资料不完整。随着科技的发展，在上世纪90年代，我国开展了电脑化病案管理模式，但也仅局限于记录病人的基本信息与基本的诊疗信息，虽然为病案信息的查询与统计分析工作提供了便利，但如果想要掌握更加全面的病案信息还是要以纸质病案为主。不论是纸质病案还是缩微病案，在检索方面比较困难，而且翻阅速度慢，保存困难。随着科技的进步，与网络通信技术的成熟，这两种病案管理方法已经不能满足新时期服务信息与数据资料的全面性与有效性需求，电子病案能够良好解决这一问题。国外发达国家已经广泛应用电子病案，我国上海、北京等大城市也陆续使用电子病案。
二、电子病案的开发应用
电子病案是以计算机为基础，对病人诊疗信息进行书写、编辑、管理、保存与传输，是HIS中的重要组成部分，是医院管理体系与计算机技术的产物。电子病案涉及的内容比较广泛，是一项系统、复杂的工程，而且在应用与研发方面需要消耗大量的时间成本。
（一）电子病案系统的法律认定
病案属于一种法律性文书，其中涉及到一些与法律相关的内容。电子病案是计算机经过处理而生成的，需要根据我国颁布的相关法律法规来断定电子病案是如何被认可的，而且在认定纸质病案、缩微病案等方面同样具有法律效力，只有这样才能建立起完善的电子病案管理模式。我国在这方面的法律法规还处于盲区，所以不仅要进一步加快相关法律法规的出台，而且要边应用边摸索经验，做好前期的准备工作，目前是先出现了电子病案这种新鲜事物，之后才建立完善的法规政策。为了确保电子病案资料的安全性、公正性与真实性，要对使用人员进行严格管理与权限设定，可以建立专用密码，如果条件允许的情况下可设置指纹密码。当电子病案资料经过签名记录后，即视为锁定记录，只能进行增补操作，不能对其进行修改。
（二）标准化、规范化问题
对于电子病案来说，最大优势就是能够实现信息共享，所以在对其进行研发时，要满足我国和国际机构制定的统一标准，例如电子病案基本格式、传输方式、项目内容、输入/输出接口、图像处理等，要与国际标准相符，这样在信息共享时才能更为便捷。
（三）电子病案的技术处理与生成
电子病案以病人为主导，以遗嘱为线，将不同部门间对病人的诊断信息进行汇总而形成的。其中，电子病案分为住院病案与门诊病案两种，内容包括文字、图像、图形以及数据。文字是医护人员对病人诊疗过程的全记录，有病情、病历、护理、治疗、医嘱、体温单等数据信息，还包括其他部门的诊断报告；数据是检查记录与医疗费用；图形为脑电图、心电图等检查；图像包括X线照片、超声波、核医学、MRI与CT等。以现有的网络通信技术与计算机水平，在处理文字数据时较为简便，但在处理图像与图形时还比较复杂，但目前我国绝大多数医院中的医疗设备都配有统一的数据接口，能够利用接口技术或是设备生产厂家提供的技术参数将图像、图形数据录入到HIS服务器中，此项操作需要较高的技术要求，而且实施起来具有一定的难度，因此需要相关学者在这方面加大研究力度。
（四）规划与实施
电子病案系统是一项系统且复杂的工程，而且需要在软件与硬件方面投入大量资金成本，不能通过短期投资实现电子病案的建立，而且也完全没有这个必要。况且操作人员在计算机应用技能方面也需要进一步提升，这也需要一定的时间。医院可以根据实际情况，按照整体规划，分布进行的原则在内部组织实施电子病案系统。
三、结束语
综上所述，随着我国经济的发展，科学技术水平的提升，医院行业得到了进一步发展。虽然受到传统观念的影响，民众对纸质病案还充满依赖，但我国在电子病案方面已经加大了投入力度，在临床试验中也大力推广病案的信息化管理，在不久的将来，医院将告别纸质病案时代，电子病案将会全面取代纸质病案的位置。
参考文献
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论文作者:刘静
论文发表刊物:《医师在线》2018年23期
论文发表时间:2019/4/9
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