中国人民武装警察部队后勤学院附属医院骨科中心 天津 300162
【摘 要】目的：探讨老年髋部骨折术后急性精神障碍发生的原因，以采取相应的预见性护理措施，改善病情。方法：收集2012年1月至2014年3月60岁以上老年髋部手术的患者211例。其中发生术后急性精神障碍的18例设为患病组，术后未发生急性精神障碍的患者193例设为非患病组，对两组诱发急性精神障碍的危险因素进行分析。结果：两组患者年龄、术前高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、术后低蛋白血症、经皮血氧饱和度低于90%、贫血、电解质紊乱等情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组性别比较差异无统计学意义。结论：充分认识老年髋部骨折术后发生急性精神障碍的危险因素，及早采取预见性护理措施，以降低急性精神障碍的发生。
【关键词】老年人；髋部骨折手术；急性精神障碍；影响因素分析；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0756-02
术后急性精神障碍是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，包括意识、认知、记忆、定向、精神运动行为以及睡眠等方面的紊乱[1]。近年来国外资料显示，骨科大手术后精神障碍发生率可达13.0%～41.0%[2]。尤其多见于老年髋部骨折的患者[3]。不但给患者造成了痛苦，还延长了住院时间，增加了治疗费用，对患者术后康复造成了影响。2012年1月~2014年3月我科行髋部手术老年患者211例，术后出现精神障碍18例，占11.7%，经治疗均顺利康复出院，现报告如下。
1 资料与方法
1．1一般资料 采集2012年1月至2014年3月在我科行髋部手术老年患者211例，其中男98例，女113例，年龄60～97岁，平均（78±6.6）岁。钢板螺丝钉和髓内钉内固定共58例，髋关节置换153例，均采用椎管内联合连续硬膜外麻醉。将术后出现急性精神障碍18例设为患病组；术后未出现急性精神障碍193例设为非患病组。患病组年龄72～97岁，其中男7例，女11例；非患者病组年龄60～85岁，其中男91例，女102例。两组患者术前均意识清楚，无定向力障碍，能正确回答问题，否认精神病史、无酗酒及老年痴呆病史。患病组术后出现定向力障碍、思维混乱、言语紊乱、睡眠清醒节律失调、烦躁不安、躁动、神经运动性活动减少、记忆减退、幻觉、幻听、甚至有被害妄想等，夜间症状明显，经神经科医师会诊后确认急性精神障碍，经治疗后患者急性精神障碍症状均消失。
1.2观察指标 收集诱发急性精神障碍的临床资料：包括年龄、性别等一般资料；术前高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等合并症情况；术后低蛋白血症、经皮血氧饱和度低于90%、贫血、电解质紊乱等情况。术后1-5天内对以上指标进行动态观察并作好记录，发现问题及时通知医生，对有发生急性精神障碍的患者连续评估直至恢复正常。
1.3统计学方法 数据采用SPSS17.0统计软件进行分析，两组计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者年龄、术前高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、术后低蛋白血症、经皮血氧饱和度低于90%、贫血、电解质紊乱等情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组性别比较差异无统计学意义。
术后急性精神障碍危险因素分析
3 讨论
3.1 急性精神障碍的发病机制
目前精神障碍的发病机制有多种学说，多认为是新陈代谢变化及体内神经化学损害作用与大脑的敏感区域尤其是皮质丘脑区，导致中枢神经调节因子如多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸等含量失平衡，进而导致了神经功能紊乱，引起以意识改变和认知功能障碍为主要特点的临床症状[4]。
3.2 老年髋部骨折术后急性精神障碍影响因素分析
3.2.1年龄 本研究显示，高龄是发生精神障碍的危险因素。高龄患者脑组织一方面生理系统老化，脑组织退行性改变，使脑血流量减少，对中枢神经系统产生影响[5]，脑神经细胞的数量明显减少、神经细胞体积变小，神经细胞突出数量下降，患者的边缘系统、蓝斑等处神经核的衰老。另一方面中枢神经系统随着年龄增加而改变，神经细胞凋亡，神经递质系统改变，乙酰胆碱含量降低，去甲肾上腺素、γ氨基酸升高，导致患者的大脑功能明显降低，对手术的耐受能力明显下降，术后患者的脑细胞容易出现代谢障碍，诱发精神异常[6]。同时，高龄患者自身脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，脑细胞对缺氧敏感和药物代谢能力降低，导致精神障碍的发生[7]。本研究18例患病组中患者均年龄较大，平均在80岁以上。
3.2.2基础疾病 老年髋部骨折患者术后急性精神障碍的发生率在骨科患者中较高，主要是由于该类患者多为高龄并常有多脏器疾病，造成全身组织器官代偿能力下降。本研究发现既往有高血压、糖尿病、冠心病史为术后急性精神障碍的危险因素。这些因素可导致动脉硬化，管腔变窄，血流减慢，特别是脑血管的病变，破坏脑组织，出现低氧血症，脑血流减少及代谢障碍，导致脑功能障碍[8]，再加上原发损伤和手术创伤使机体处于一种应激状态，而应激时交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺这些传导神经冲动的兴奋性递质浓度升高，若这些兴奋性递质含量异常增高，使病人处于兴奋状态，从而出现精神障碍、狂躁等大脑活动紊乱症状[4]。
3.2.3.低氧血症 老年人可因肺泡变薄，弹性下降，使最大通气量和肺活量下降，使动脉血氧含量和肺活量下降，使动脉血氧含量不足[9]。经皮血氧饱和度低于90%时机体处于缺氧状态，中枢神经系统对轻度缺氧十分敏感，缺氧会导致神经递质乙酰胆碱减少，诱发急性精神障碍的发生[10]。低氧血症可致脑组织供氧失调，脑组织缺氧，诱发精神异常[11]。
3.2.4贫血、低蛋白血症 本研究18例患病组中15例患者24小时后出现贫血（血红蛋白低于7.0—9.0g/L），10例24小时后出现低蛋白血症（血浆白蛋白低于28—32g/L）。术后24小时出现贫血、低蛋白血症，可引起脑水肿、缺氧。低蛋白血症可影响麻醉药物的作用，如芬太尼的血浆白蛋白结合率为84%，低蛋白血症可使血浆中蛋白结合率降低，导致更多的自由型药物分布到受体部位，增加了药物的毒性[12]。
3.2.5电解质紊乱 本研究中患病组患者年龄较大，患者因创伤后进食较少，对钠的摄入不足，加之老年髋部骨折术前和术后需制动、长期卧床、禁食水，出现低钠和低钾血症。加之高龄患者常同时应用多种药物，使机体处于应激状态，易出现低钠血症以及毒素刺激作用于脑部而出现精神障碍和水电解质紊乱。低钾是谵妄的独立危险因素[11]，术后电解质紊乱时葡萄糖代谢功能降低，影响神经兴奋性，低钠可导致脑细胞水肿，低钾可造成神经肌肉的应激性降低，酸中毒时ATP生成减少，脑组织能量供应不足，脑组织对缺氧敏感性增高，导致急性精神障碍[13]。
3.3 护理措施
3.3.1 基础疾病的护理 术前对行髋部骨折手术的患者进行全身状态评估，完善各项检查，特别重视对患者进行电解质、肝肾功能的检查，并进行血气分析。每日准确监测血压、血糖，及时将结果向主管医生汇报，结合检查结果，准确按医嘱给药，必要时请相关科室会诊，直至术前血糖、血压均调整到手术安全范围之内，确保手术安全。
3.3.2 术后仔细观察病情变化，警惕急性精神障碍的先兆症状 使用心电监护仪动态监护24～48小时的生命体征，必要时延长监护，尤其是对高龄有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死的患者要特别注意各项生命体征的细微变化，当经皮血氧低于90%时，立即采取有效措施，加大氧气流量，获经鼻导管给氧改为面罩给氧，保证血氧饱和度提高到95%以上。严密观察血压的变化，使血压控制在130～150/70～90mmHg，同时注意观察病人意识状态，对患有脑梗死的高龄患者应多与其交流，注意患者言语表达、注意力、思维活动、面部表情、四肢活动等，如发现烦躁、易怒、自言自语、紧张、失眠、幻觉、妄想，无目的的摸被角、掀被子等，立即报告医生，及时采取相应的措施。特别是夜间多发病，夜班护士更要注意观察急性精神障碍的先兆症状。本组夜间发病的患者护士都及时发现报告医生给与了及时的处理，保证了患者的安全。
3.3.3关注各种化验值并做好相应的护理 对于术后的老年人，护士要关注患者的一些化验值，术后及时抽血化验，注意监测血常规、血生化、血红蛋白，根据检验结果积极控制血糖，使血糖控制在7.0mmol/L～10.0mmol/L。仔细询问并耐心倾听患者的不适主诉，观察患者的异常表现，及时发现患者的任何异常信号。如患者有恶性、食欲不振、腹胀、心率不齐等情况，考虑患者是否出现低钾症状；如患者有脉搏微弱、表情淡漠、手脚发凉、反应迟钝、水肿、尿少等情况，考虑患者是否出现了低钠症状。一旦发现问题应立即报告医生，给予相应的血生化检查。对于低钠低钾患者及时补钠补钾，同时护士指导患者注意饮食中补钾，多吃桔子等补钾的食物。对于血红蛋白低于90g/L者及时给与输注悬浮红细胞，血浆白蛋白低于28g/L的及时给予白蛋白输入。本组患者及时采取相应措施后各项异常指标都得以及时纠正。
3.3.4关注患者的临床表现和伤口情况 术后注意观察患者的临床表现，如出现疲乏、困倦无力可能是贫血的早期症状，要及时查看患者面色、眼睑、甲床颜色等及时报告医生，及时抽血化验，及时给与补血，患病组中15例都得到及时的处理。同时注意观察伤口渗液及肢体肿胀情况，发现肢体肿胀或伤口渗液为淡黄色液体时要提高警惕，考虑患者是否出现低蛋白血症，应及时向医生汇报。患病组中10例低蛋白血症患者中有8例患者伤口渗液为淡黄色的液体，4例肢体肿胀，护士及时报告了医生，医生立即进行白蛋白的检查，结果发现血浆白蛋白在28—32g/L ，及时给患者输入了白蛋白，使白蛋白达到了正常水平。
3.3.5做好心理护理，减少不良刺激促进睡眠 老年患者身心衰老，反应迟钝，自控能力差，担心预后会给家人造成负担，易产生焦虑、恐惧情绪，诱发急性精神障碍，护理人员用优质的服务，耐心、细心的照顾患者，以饱满的热情唤起他们战胜疾病的信心，同时提供舒适的病房环境，减少噪音，对老年人允许家人陪伴，给予心理支持，夜间关闭日光灯，营造良好的睡眠环境。合理安排各项操作、动作轻柔，做到“四轻”。
3.3.6 安全防护 对未发生急性精神障碍的高龄患者给予预见性护理，妥善固定各种引流管，保持体位正确舒适，夜间时病床及时加护栏，对鼻导管吸氧感觉不舒适者给予面罩吸氧。对发生急性精神障碍的患者及时巡视病房，去除危险因素，必要时使用约束带，病床加护栏防止坠床，也可给患者戴无指手套防止拔出各种管道，经过护士的预见性护理两组患者均未发生上述不良事件。
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作者简介：
靳立巾，天津市护理学会骨科专业委员会副主任委员、 出生1964.10.09 、副主任护师 、本科
论文作者:靳立巾,张杰,贺媛
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/22
标签：患者论文; 术后论文; 精神障碍论文; 血症论文; 白蛋白论文; 因素论文; 老年论文; 《中医学报》2015年9月论文;