分级诊疗面临的挑战与应对策略论文_余彬彬,,梁忠国(通讯作者)

余彬彬 梁忠国(通讯作者)（广西医科大学附属肿瘤医院放疗科；广西南宁530021）摘要 分级诊疗制度是医疗改革制度的重要组成部分,实质在于根据患者病情复杂程度及治疗难度的不同，分别在对应级别的医疗机构进行治疗。本文介绍了分级诊疗现状、推行过程中存在的诸多问题，并对分级诊疗遇到的挑战提出了应对策略。关键词：分级诊疗；挑战；策略中图分类号:R-012The Challenge and the Countermeasures of the Classification and TreatmentYU Bin-bin, LIANG Zhong-guo (Department of Radiotherapy of the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning,530021,Guangxi,China)Abstract:The graded diagnosis and treatment system is an important part of the medical reform system, the essence is to treat the patients in the corresponding level of medical institutions according to the degree of complexity and treatment difficulty. This paper introduces the present situation of hierarchical diagnosis and treatment、any problems existing in the process of implementation and puts forward some countermeasures for the challenges encountered in hierarchical diagnosis and treatment.Keywords: grading diagnosis and treatment; challenge; strategy2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容。到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。2017年，党的十九大报告中指出：深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。分级诊疗制度是医疗改革制度的重要组成部分。当前，分级诊疗推广过程中面临诸多问题，本文对分级诊疗、分级诊疗当前面临的挑战进行了介绍，并对存在的问题提出了一些应对策略，以促进我国分级诊疗的顺利开展。1.分级诊疗概念分级诊疗是指根据患者病情复杂程度及治疗难度的不同，分别在对应级别的医疗机构进行治疗。分级诊疗的核心内容包括三方面，一是首诊在哪儿，二是如何分诊，三是双向转诊[1]。分级诊疗的效果取决于两个重要的基础性因素，功能定位和分工较为明确的医疗服务体系，以及较为健全的基层医疗服务网络[2]。2.分级诊疗的必要性2.1就医人群分布不合理当前，三甲级大医院一床难求、一号难求，而县医院、乡镇卫生院部分病床长期空的现象持续存在。通过分级诊疗，慢性病、常见病留在乡镇卫生院、县级医院诊治，不仅可以促进这些医院的卫生资源充分利用，而且妥善缓解了大医院患者就医的压力。2.2病人的疾病级别不同站在医疗资源分配角度，对于疾病的分级，应在医疗各专业专家的指导下，进行大量调研和科学统计，根据疾病的疑难复杂程度、危重程度、急慢程度进行科学分类，准确界定疾病的级别。对于感冒等常见非疑难疾病，乡镇卫生院、社区医院应充分发挥自己看门人的职能，将病人留住、治好。而对于疑难杂症、危重急诊疾病，基层医院做好转诊服务，及时与三甲医院联系，使这部分患者得到及时的诊疗，如此实现疾病的分级诊治[3]。2.3医疗机构的不同诊疗水平与三甲医院医护相比，乡镇卫生院、社区医院、县级医院医护在学历、诊疗经验、操作水平等方面相对较低。不同医疗水平的客观存在决定了分级诊疗实施的必要性[4]。医疗卫生管理机构应对医疗机构进行分类，目前国际上一般实行的是三级分级诊疗制度，具体如下：一级医疗机构一般为患者提供基础性医疗服务，二级医疗机构负责常规手术和急症治疗；三级医疗机构主要提供诸如器官移植、重大疑难疾病等高精尖医疗服务及急诊服务。3.分级诊疗面临的挑战与应对策略3.1基层医院医疗水平有待进一步提高社区医院、乡镇卫生院、县级医院等基层医院应努力提高自身水平，将高血压、糖尿病等常见病、慢性病的诊治工作做好，让群众放心、满意。如何提高基层医疗机构的诊治水平？（1）引进人才。对于内科、外科，适当引进高学历、临床经验丰富的人才或对三甲医院的退休职工进行聘用，为基层医疗水平的提高注入新鲜血液。引进人才过程中，待遇、职位是关键要素，政府要加大投入。（2）培养人才。定期将基层医疗职工送至三甲大医院进修学习，通过临床实践、上级医师的指点，临床经验将得到显著提高。（3）加入三甲医院牵头的医联体或医疗联盟。当前部分三甲医院响应国家号召，通过建立医疗合作医联体或医疗联盟，实现分级诊疗，医疗资源共享[5]。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆基层医疗机构应积极加入其中，有利于提升自身水平，同时有利于患者及时转诊救治。此外，卫生信息化可促进分级诊疗的实施，如远程诊断系统，可以让基层医院就诊的患者享受三甲大医院的优质医疗服务[6]。（4）定期邀请三甲医院专家讲课交流，有利于提高基层医院对常见病、慢性病的诊疗水平。3.2三甲医院应着重提高自身的高级别诊疗水平对于市级、省级三级甲等医院，医疗队伍水平较高，设备相对先进，应主要诊疗疑难、复杂、危重病例。当前，不少高血压、糖尿病、普通感冒等常见病、非疑难病例患者涌到三甲医院就诊，专家、教授等高水平人才接诊了这部分患者，但间接地耽误了疑难杂症、危重病例的就诊。也许通过以下措施将得到一定的改善：（1）建立医疗联盟或医联体，实现上下联动[5]。如：脑中风患者的急性期，在三甲医院进行治疗后，后续的功能锻炼可转诊至基层医院；肿瘤患者手术、放疗、化疗后，一些功能的锻炼恢复或后遗症的处理，可以转诊至基层医院治疗[7]。（2）建立疑难杂症、危重病例诊治数量的考核激励制度。医疗卫生监督机构应对三甲医院定期进行接诊疑难杂症、危重病例诊治数量进行定期省内排名考核。如：外科手术分为Ⅰ-Ⅳ级，如果外科科室Ⅲ-Ⅳ级手术数量、比例有所增加，那么这些科室应获得荣誉奖励或一定物质奖励。相应地，三级甲等医院应对医生进行相关的考核奖励，将这些作为职称晋升的影响因素。（3）尽管三甲医院医疗水平较高，但与国内一流专家相比，仍存在一定的差距。因此，应通过派人员省外进修或邀请专家讲学的方式定期向国内先进的团队、一流的专家学习、交流，从而提高疑难杂症、危重病例的的诊治水平。3.3患者的就诊观念有待转变目前患者就诊选择，多倾向于三甲医院，对社区医院、乡镇卫生院、县级医院诊疗水平不够信任[8]。也许可以通过以下方式改善：（1）努力提高基层医疗机构水平，如此，才可能获得患者的信任；（2）邀请三甲医院专家定期来基层坐诊。一方面，基层医疗机构应定期邀请三甲医院专家坐诊，给予一定的物质奖励；另一方面，医疗管理机构可以将职称提升与基层坐诊次数联系起来。在此政策执行过程中，应落实多点执业制度。（3）医保政策向基层倾斜。医疗保险医疗服务体系有机结合对分级诊疗将产生明显的效果[2]。3.4其他存在的问题对于分级诊疗实施过程中尚存在以下问题：（1）目前，部分地区医保政策要求，市级三甲医院开了转诊证明后，患者方可至省级医院就诊，否则报销比例很低或不得报销。此政策的初衷是为了促进分级诊疗的开展，然而，却存在市级三甲医院医疗水平欠缺但仍欲留住患者而拒绝给患者出具转诊证明，从而导致患者得不到较好的诊治或到省级三甲医院诊治后报销比例很少的情况发生，损害了患者的正当利益。对于该问题，建议成立疾病分级诊疗第三方评判机构，对于患者要求至上级医院诊治而当地医院不给予出具转诊证明时，由疾病分级诊疗第三方评判机构评判后给予是否出具转诊证明的决定。（2）民营医院就诊面临的医保问题。目前，部分民营资本进入医疗卫生服务领域，解决了部分看病难的问题，但由于民营医院就诊报销困难问题[9,10]，导致民营医院不能更好发挥作用，建议医保管理机构制定相应的报销策略。（3）患者对疾病的严重程度难以把握，盲目直接至三甲医院就诊。目前，国家已非常重视家庭医生、全科医生的培养，推行家庭医生签约制度，有利于每位患者“有医可询”，从而方便判断该至何级别医院就诊[11]。为了能够留住家庭医生，一方面，要大力培养全科医生，满足国家人民需要；另一方面，要给予符合当地生活水平的物质奖励及职称晋升制度。分级诊疗的实质是医疗资源、服务功能的整合，是医疗机构分工合作的重要方式，有利于缓解我国民众看病难、看病贵的问题，推行过程中存在诸多问题，相信在国家各机构及医疗队伍的支持下、人民群众的配合下，能够顺利推行。参考文献1吴三兵, 胡焱, 辛昌茂, et al. 分级诊疗制度的实质与我国分级诊疗制度建设的出路[J]. 中华医院管理杂志, 2016, 32(7): 485-487.2赵慧童, 刘菂, 陈至柔, et al. 部分国家和地区分级诊疗特点及启示[J]. 中国医院管理, 2017, 37(7): 79-80.3姜道新, 王楠, 谢川, et al. 基层医院分级诊疗和双向转诊的实施现状与对策[J]. 中国农村卫生事业管理, 2017, 37(9): 1034-1037.4匡莉, LiLi. 全科医疗特征功能视角下分级诊疗的定义及制度层次[J]. 中国卫生政策研究, 2016, 9(1): 19-26.5王荣英, 赵稳稳. 医疗联合体构建模式研究进展[J]. 河北医科大学学报, 2017, 38(3): 369-372.6宋奎勐, 韩志琰, 宋燕, et al. 分级诊疗与卫生信息化[J]. 中华医学图书情报杂志, 2016, 25(9): 10-12.7郑舒文, 杨剑, 马建辉, et al. 肿瘤专科医院与基层医院在分级诊疗及协作发展中的实践探索[J]. 中华全科医师杂志, 2016, 2): 98-100.8连海安, 张李玲. 医院健康促进在分级诊疗中的作用[J]. 中国医师杂志, 2015, z2): 279-280.9孙渤星, 彭美华, 张瑞华, et al. 民营医院面临的医保政策困境与对策[J]. 卫生经济研究, 2015, 8): 34-35,36.10阿迪莱·麦麦提敏, 姚华, 宋婷. 民营医院纳入医保的意义与政策建议[J]. 医院管理论坛, 2014, 3): 10-11.11符岱佳, 纪妹. 推进家庭医生签约服务与分级诊疗的有效实施的关系[J]. 中国社区医师, 2017, 33(35): 157-158.

论文作者:余彬彬,,梁忠国(通讯作者)

论文发表刊物:《中国医学人文》2019年9月9期

论文发表时间:2020/1/9

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