吴长武（广西柳城县人民医院 545299）
【摘要】目的 探讨双侧去骨瓣减压术治疗双侧对冲性重型颅脑损伤(DHscBI)并双瞳孔散大的临床效果。方法 将60例DHSCBI患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。治疗组用双侧去骨瓣减压术治疗，对照组用额颞顶枕超大骨瓣减压术治疗。观察两组急性脑膨出和切口疝发生情况，记录术后l、3、7d颅内压情况，术后随访3个月评价临床疗效。结果 治疗组急性脑膨出和切口疝发生率均显著低于对照组,两组比较差异有统计学意(P<0.01)；治疗组术后1、3、7 d颅内压显著低于对照组；治疗组临床疗效有效率显著高于对照组；治疗组病死率显著低于对照组。结论 双侧去骨瓣减压术治疗DHScBI并双瞳孔散大明显优于额颞顶枕超大骨瓣减压术，可以减少急性脑膨出和切口疝的发生，患者预后良好.值得临床应用。
【关键词】双侧去骨瓣减压开颅术 双侧对冲性重型颅脑损伤 脑膜膨出 预后
【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0052-02
双侧对冲性重型颅脑损伤(double hedge gLwereeraniocerebral injury，DHSCBI)是临床中重型颅脑损伤的常见类型，DHSCBI一般为枕部着力减速性损伤，患者直接损伤部位多出现颅骨骨折，致死、致残率极高[1]。目前，DHSCBI尚无统一的手术规范[2]，临床通常根据血肿或挫伤、水肿组织的占位效应决定优先手术的位置和病变，但术中、术后继发对侧更大血肿的病例常见，临床疗效不佳。DHSCBI极易继发迟发性脑内血肿，继发血肿后在两侧大脑半球不均衡压力的作用下，脑中线移位而发生脑疝[3]。同时由于DHSCBI患者常伴有严重的脑挫裂伤脑肿胀，患者在行常规的单侧开颅术时常发生急性脑膨出，术中处理起来极为棘手，近年来，我们采用双侧去骨瓣减压术的方法治疗DHSCBI患者，取得了较满意的临床效果，现报道如下。
一.资料与方法
1.一般资料：选择2008年1月至2013年9月我院收治的60例DHSCBI并双瞳孔散大患者作为研究对象。均符合参考文献[4]的诊断标准。入选患者或者家属均知情同意，并于术前签署知情同意书。患者有明确的头部外伤史，均为车祸致伤或跌伤后枕部着地对冲伤。伤后患者均有原发昏迷，均合并着力部位骨折、着力部位硬膜外血肿，伴双侧瞳孔散大。术前Glasgow昏迷评分3～5分[5]，入院后立即行CT检查提示双侧大脑半球不对称挫裂伤、硬膜下血肿、硬脑膜外血肿以及脑内血肿，患者有明显的手术适应证。60例患者中，男43例，女17例；年龄17—66(37.87士15.26)岁；GCS评分(4.87±1.41)分；致伤原因：交通事故伤44例，高处坠落伤16例。将60例患者按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例，两组患者年龄、性别构成、致伤原因及GCS评分等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.治疗方法：两组患者入院后立即行术前评估、给予规范的术前处理.若有较大颅内血肿者先行紧急锥孔血肿抽吸减压，接着送手室在全麻下行开颅手术治疗。治疗组采用双侧去骨瓣减压开颅术,手术切口起自颧弓上耳屏前1cm，向后跨过耳后向上绕顶骨结节，至中线旁2—3cm，向前至前额发际内。骨窗前至额极，后达乳突，顶部旁开正中线矢状窦2—3cm，下平颧弓，蝶骨嵴向深部咬除，显露前中颅窝底，大小12 cm×15cm左右。对侧行同样或稍小骨瓣减压。次侧骨瓣大小根据术中颅内压增高情况以及脑组织受伤情况调节，两侧骨瓣都要求尽量咬至颅中窝底，颅骨顶部留出4—5cm的骨桥，清除梗死坏死脑组织及血肿。对照组行额颞顶枕超大骨瓣减压术治疗，切开头皮全层，骨膜下连同颞肌皮瓣向下分离达颧弓，暴露眉弓外侧、额骨颧突、颞骨底部、岩部、人字缝与部分枕骨。钻孔、去骨瓣，咬齐骨缘，跨过人字缝，咬除部分枕骨、蝶骨嵴外1/3，下达颞底，保留乳突，形成额颞顶枕部13cm×15cm大小骨窗。剪开硬脑膜至骨窗缘，暴露额叶外侧、颞叶、顶叶外侧、部分枕叶。两组术后均给予控制性降压、过度换气、使用脱水利尿药物；术后出现长时间昏迷时给予气管切开，保证通气良好；术后常规给予亚低温治疗，防止酸碱平衡失调，控制血糖，维持水电解质代谢稳定，后期给予针灸和理疗等治疗。观察急性脑膨出和切口疝发生情况，记录术后1、3、7d颅内压情况，术后随访3个月评价临床疗效。
3.临床疗效评价：根据格拉斯哥预后量表(GOS)评分进行临床疗效评价[5]，分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存和死亡。恢复良好、中度残疾为有效。
4.统计学方法：采用SPSS 13.0统计分析软件对数据进行处理分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二.结果
1.两组急性脑膨出和切口疝发生情况比较：治疗组发生急性脑膨出5例、切口疝7例，发生率分别为16.7％(5／30)和23.3％(7／30)，均显著低于对照组的56.7％(17／30)和63.3％(19／30)，两组比较差异有统计学意义(x2=10.629、7.825，P<0.01)。
2.两组术后l、3、7d颅内压结果比较：见表1。两组术后颅内压呈下降趋势，而且治疗组术后1、3、7 d颅内压显著低于对照组。差异有统计学意义(t=9.541、10.312、10.527，P<0.05)。
表1 两组双侧对冲性重型颅脑损伤患者术后l、3、7 d颅内压结果比较(mmHg，x-±s)
注：与对照组比较.*P<0.05
三.讨论
DHSCBI行开颅术时极易发生颅内压恶性增高、急性脑膨出的情况，此时患者病情重，变化快，如果不及时给予救治，患者致残率和病死率高[7]。术中处理急性脑膨出非常棘手，患者往往预后不良。常规采用的标准外伤大骨瓣减压窗手术治疗DHSCBI在国内外均取得了良好的效果，但在行开颅术时面临着较多的问题.如骨窗下缘位置偏高和骨窗面积偏小等。DHSCBI在术中由于产生的外力使脑桥蓝斑核、中脑网状结构、丘脑和下丘脑的血管运动中枢受损，导致脑血管自动调节功能麻痹，术中剪开硬脑膜清除血肿后，脑血管外压力突然消失，迅速引起急性脑血管扩张，脑血流量和血容量增加，产生急性脑膨出[8-9]。本研究中治疗组急性脑膨出和切口疝发生率均显著低于对照组(P<0.01)。表明双侧去骨瓣减压术可以减少DHSCBI急性脑膨出和切口疝的发生。我们在手术过程中的体会：在行去骨瓣减压术过程中一旦发现首侧硬脑膜张力较高现象时，予切开硬脑硬膜一小口渐释放出部分血肿减压，同时立即行另外一侧开颅去骨瓣减压术，从而避免引发单侧急性脑膨出的发生。颅内压急性升高是重型颅脑损伤患者致残和死亡的主要原因。由于DHSCBI患者术前以及术中存在颅内压高，如果患者出现双侧大脑半球脑肿胀和双侧血肿，且为多发严重脑挫裂伤时，此时要尽早选择双侧去骨瓣减压开颅术，减轻脑血管受压程度，避免脑组织缺血缺氧的发生以及缺血-再灌注损伤，这样可以有效地减轻颅内高压状态[l0]。同时由于DHSCBI患者两侧脑组织损伤情况不对称，受压不均匀，重侧如果伴有严重脑挫裂伤时，一般会发生继发性脑水肿[l1],对于重侧可以选择去大骨瓣减压，而对于次侧则可以选择相对小的去骨瓣减压，这样可以防止脑中线结构的移位和降低脑干受压程度，有效消除两侧颅内压差，从根本上降低致残率和病死率，提高患者的生存质量[12]。本研究采用双侧去骨瓣减压开颅术治疗DHSCBI患者，治疗组术后1、3、7 d颅内压显著低于对照组(JP<0.05)；病死率均显著低于对照组(P<0.05)，治疗组有效率显著高于对照组(P<0.05)。表明双侧去骨瓣减压开颅术治疗DHSCBI可以显著降低患者颅内压，减少残疾和死亡的发生，提高患者的生存质量。总之，双侧去骨瓣减压术治疗DHSCBI并双瞳孔散大明显优于标准单侧外伤大骨瓣减压术，可以减少急性脑膨出和切口疝的发生，明显改善预后，值得临床应用。
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论文作者:吴长武
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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