包亚红 成钢 江苏省海门市人民医院影像科 江苏 海门 ２２６１００ 第一作者简介:包亚红(１９７３年１月),女,江苏海门人,毕业于福建医科大学,江苏省海门市人民医院影像科副主任医师,主要从事影像学诊断工作. 通讯作者:成钢(１９６５年２月),男,江苏海门人,江苏省海门市人民医院影像科主任医师.
【摘要】 目的 分析MRI不同序列组合在判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度中的应用价值.方法 收集有完整临床及MRI资料的经病理证实的子宫内膜癌病例５２例,分析子宫内膜癌的MRI信号特征,按T２WI结合T１WI、T２WI结合扩散加权成像(DWI)、T２WI结合增强扫描不同的序列组合分别观察肿瘤浸润肌层的深度,根据２００９年FIGO 分期原则进行分期,并与病理分期结果对比.结果 子宫内膜癌的MRI表现为子宫内膜不规则增厚,T２WI呈略高信号,结合带信号中断,DWI呈高信号,增强呈轻度渐进性强化;MRI不同序列组合对Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的判断结果与病理结果对比:T２WI结合T１WI正确判断３９例;T２WI结合DWI正确判断４６例;T２WI结合增强扫描正确判断４８例.结论:T２WI结合DWI与T２WI结合增强扫描对判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率明显高于T２WI结合T１WI组合,T２WI结合DWI与T２WI结合增强扫描对判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率无明显差异. 【关键词】 子宫内膜癌; MRI; 扩散加权成像; 增强扫描ThevalueofMRIsequencesofdifferentcombinationsinjudgingⅠperiodendometrialcarcinomainfiltrationdepthofmuscularlayer Baoya－hongChenggang (Deparmentof medicalimage,people＇shospitalof Haimen ,Jiangsu２２６１００China)【Abstract】 Objective:toanalyseThevalueofMRIsequencesofdifferentcombinationsinjudgingⅠperiodendometrialcarcinomainfiltrationdepthofmusＧcularlayer．Methods:tocollectacompleteclinicalandMRIdataof５２casesofendometrialcarcinomacases,whichwasconfirmedbypathology,analyzingMRIsignalfeaturesofendometrialcarcinoma,RespectivelytoobservethetumorinfiltrationdepthofmuscularlayeronT２WIwithT１WI,T２WIwithdiffusionweighＧtedimaging(DWI),T２WIwithcontrast－enhanced．AccordingtotheprincipleofFIGOstagingstagingin２００９,andcomparedwithpathologicalstagingresult．Results:TheMRIfeaturesofendometrialcarcinomaisendometriumirregularthickening,slightlyhighsignalonT２WI,interruptjunctionzone,highsignalonDWI(diffusionweightedimaging)andamildprogressivereinforcementoncontrast－enhanced．CombinationofdifferentMRIsequencesonthedepthofmuscularⅠ periodendometrialcarcinomainfiltratingjudgmentresultcomparedwiththepathologicalresults:T２WIwithT１WIcorrectjudgment３９cases;T２WIwithDWIcorrectjudgment４６cases;T２WIwithcontrast－enhancedCorrectjudgment４８cases．Conclusion:TheaccuracyinjudgingⅠ periodendometrialcarcinomainfiltrationdepthofmuscularlayerofT２WIwithDWIandT２WIwithcontrast－enhancedwasobviouslyhigherthanthatofT２WIwithT１WI,noobviousdifferＧence【wKaesyfowuonrddsi】njudgingⅠperiodendometrialcarcinomainfiltrationdepthofmuscularlayerbetweenT２WIwithDWIandT２WIwithcontrast－enhanced． Endometrialcarcinoma; Magneticresonanceimaging(MRI); Diffusionweightedimaging(DWI); Contrast－enhanced 【中图分类号】R４４５．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３６０－０２
子宫内膜癌又称子宫体癌,是女性生殖系统常见的恶性肿瘤,近年来,其发病率呈上升趋势,由原来的第３位上升至首位,妇女的生命健康安全受到严重威胁.子宫内膜癌于围绝经期和绝经后女性好发,４０岁以下者少见.子宫内膜癌的病因尚不清楚,可能与外源性雌激素的广泛应用、肥胖、糖尿病、高血压及不孕等因素有关.不规则阴道流血为其主要临床表现.子宫内膜癌的治疗方案及预后评估与肿瘤的分期关系密切,其中最重要的因素为肌层浸润的深度.MRI具有较高的软组织分辨率,且具有多方位、多序列、多参数成像的优势,对子宫各层解剖结构的显示非常清晰,能较准确地判断子宫内膜癌肌层受侵的情况.本文通过对５２例Ⅰ期子宫内膜癌患者术前MRI图像的回顾性分析、分期,并与病理分期结果对照,以探讨MRI不同序列组合在判断子宫内膜癌肌层浸润深度中价值.
１ 材料与方法
１．１ 一般资料收集２００７年５月－２０１５年２月经手术病理证实为子宫内膜癌的患者５２ 例,年龄４２~７５岁,平均５７．８岁,其中绝经前７例,绝经后４５例.临床症状:３８例患者有不规则阴道流血,１０例患者有阴道排液增多,４例月经量增多,经期延长.所有患者术前均接受常规MRI常规平扫、DWI及增强扫描.
１．２ 设备与方法采用Siemensavanto１．５T磁共振扫描仪和腹部相控阵线圈.常规扫描序列为:横轴位TSET２WI(TR４５００ms,TE１０６ms,层厚３mm,层间距０．６mm,矩阵２５６×２５６,FOV２００mm);横轴位SET１WI(TR９００ms,TE１０ms,层厚３mm, 层间距０．６mm,矩阵２５６×２５６,FOV２００mm);DWI(TR４２００ms,TE８３ms,层厚３mm,层间距０．６mm,矩阵２５６×２５６,FOV３２０mm,b值８００s/mm２);以及轴位、矢状位T２WI压脂扫描.增强扫描采用３D－VIBE序列T１WI压脂轴位和矢状位扫描,对比剂为钆喷酸葡胺,剂量为１５－２０ml,注射速率为３ml/s,注射后加注３０ml生理盐水,分别在开始注射后２０~３０s、６０~７０s,２~３min扫描获得动脉期、静脉期、平衡期图像.
１．３ 影像学分析及评价MRI图像由２名MR诊断医师在病理分期不知情的情况下分别进行阅片、观察,并对其作出分期的判断,意见不一致时,经２名医师共同商讨取得一致意见.MRI分期参照２００９年FIGO 标准,Ⅰa期肿瘤无肌层浸润或浸润浅肌层,Ⅰb期肿瘤浸润深肌层.肌层浸润深度的评判以肿瘤最外缘到子宫浆膜层的最小距离/子宫肌层厚度的比值来判断,比值大于１/２为浸润浅肌层,比值小于或等于１/２为浸润深肌层.首先对常规T２WI结合T１WI图像分析并对其进行分期,间隔２周后分析T２WI结合DWI图像并分期,再间隔２周后分析T２WI结合增强扫描图像并分期. １．４ 统计学方法采用SPSS１７．０软件包进行,MRI不同序列组合判断子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率之间采用卡方X２的确切概率法,P＜０．０５为差异有统计学意义.
２ 结果
２．１ 子宫内膜癌的MRI表现５２例Ⅰ期子宫内膜癌患者中,４３例子宫大小正常,９例子宫有不同程度增大;所有病例肿瘤在T１WI上呈等信号或略低信号,与子宫内膜信号相仿,境界不清;在T２WI上５例仅表现为子宫内膜轻度增厚,信号无异常,４７例子宫内膜不规则增厚,肿瘤呈稍高信号,但低于正常的子宫内膜信号,４３例有不同程度的肌层浸润,表现为结合带信号中断;DWI上３例呈等信号,４９例呈高信号,ADC图呈低信号,ADC值０．６１×１０－３~０．８７×１０－３mm２/s,平均０．７６×１０－３mm２/s;增强后动脉期肿瘤呈轻度强化,静脉期及平衡期呈渐进性强化, 信号强度始终低于明显强化的正常肌层,肿瘤于平衡期与正常子宫肌层对比最为明显.其中合并子宫肌瘤１５例,子宫腺肌症４例. ２．２ MRI不同序列组合判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的结果５２例Ⅰ期子宫内膜癌患者均为术后病理确诊病例,病理分期为Ⅰa期３０ 例,Ⅰb期２２例.MRI不同的序列组合对Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的判断结果见表１.Ⅰa期肿瘤无肌层浸润或浸润浅肌层,Ⅰb期肿瘤浸润深肌层. 与病理结果对比:T２WI结合T１WI组合正确判断３９例,误判１３例,其中轻判１０例,重判３例;T２WI结合DWI正确判断４６例,误判６例,其中轻判４例,重判２例;T２WI结合增强扫描正确判断４８例,误判４例,其中轻判２例,重判２例.
３ 讨论
正常的子宫内膜位于子宫中央部,T２WI呈长带状高信号影,子宫内膜的厚度在修复期为１~３mm,分泌期为４~６mm,绝经期子宫萎缩,内膜变薄.子宫内膜癌常表现为子宫内膜不规则增厚,生育期女性子宫内膜厚度＞１０mm, 绝经后女性子宫内膜厚度＞５mm 为子宫内膜增厚的标准[１].子宫内膜癌在T１WI图像上呈等信号或略低信号,境界不清,对诊断贡献不大;在T２WI上呈略高信号,低于正常子宫内膜稍高于肌层的信号;DWI呈高信号,ADC图呈低信号,ADC值减低;增强后动脉期肿瘤呈轻度强化,门脉期及平衡期呈轻度渐进性强化,强化程度低于明显强化的正常肌层及内膜,于平衡期肿瘤与正常子宫肌层对比最为明显.DWI信号改变及ADC值能反映组织内水分子扩散情况,DWI信号改变能初步反映水分子的扩散程度,ADC值进一步对水分子扩散能力进行定量分析.ADC值减低的原因为肿瘤细胞排列密集、细胞外间隙狭小致水分子运动减慢及肿瘤细胞内胞核增大、胞浆减少致细胞内水分子运动减慢. 长期以来,诊断性刮宫是早期诊断子宫内膜癌的金标准,但诊断性刮宫不能准确判断肿瘤是否有肌层侵犯以及肌层侵犯的深度、淋巴结是否有转移等, 因此无法对子宫内膜癌进行准确的术前分期.MRI具有较高的空间分辨率及软组织分辨率,且具有多方位、多序列、多参数成像的优势,能清晰显示子宫各层解剖结构,被普遍认为是子宫内膜癌术前分期最有效的检查方法.肿瘤术前准确的分期对手术方式及治疗方案的选择至关重要,可尽量避免术前分期不清导致的手术不足或手术过度[２].参照２００９年FIGO 标准,子宫内膜癌的Ⅰa期、Ⅰb期的划分主要与肿瘤浸润肌层的深度有关,Ⅰa期肿瘤无肌层浸润或浸润浅肌层,Ⅰb期肿瘤浸润深肌层.肿瘤浸润深肌层,则意味着肿瘤有可能经深层淋巴管蔓延,淋巴结转移的机会就大大增加,盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移的几率从浅肌层浸润的３％上升至深肌层浸润时的４６％[３].因此,术前准确判断子宫内膜癌肌层浸润深度显得尤为重要.T２WI上子宫内膜、结合带及肌层信号对比良好,在评估子宫内膜癌肌层浸润深度和分期具有重要价值,但仍存在局限性[４].子宫肌层结合带是MRI 图像上判断肿瘤是否浸润肌层及浸润深度的影像学解剖标志[５].肌层浸润在T２WI上表现为低信号的结合带部分缺失,代之以高信号的肿瘤组织.在绝经期妇女常常由于子宫萎缩导致结合带显示不清,增加了T２WI评估肌层浸润的难度.子宫各层结构在T１WI序列上分界不清,)子宫内膜癌在T１WI序列呈等或略低信号,因此T１WI对子宫内膜癌浸润肌层深度的判断贡献不大.本组病例中,T２WI结合T１WI序列组合判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率为７５．０％(３９/５２),敏感性与特异性分别为８８．６％和８６．７％,与多数文献报道的结果.５例表现为子宫内膜轻微增厚,而信号改变不明显,５例可能与老年妇女子宫肌层较薄、结合带显示不清而影响判断,３例合并子宫腺肌症,肌层明显增厚呈高低混杂信号而影响判断.DWI能反映组织内水分子扩散受限程度,可检出与组织含水量改变有关的早期形态学改变,文献报道DWI与T２WI联合在发现子宫内膜癌病灶及术前分期方面比传统T２WI更敏感[６].本组病例中T２WI结合DWI序列组合对判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率为８８．５％(４６/５２),敏感性与特异性分别提高到９１．２％和９０．５％.６例误判,其中２例为检查前行诊断性刮宫,宫腔内有少许出血影响判断,４例可能为合并肌层出血有关.增强扫描后,由于子宫内膜癌与肌层的血供不同,内膜癌早期强化不明显,呈渐进、轻度强化,始终低于明显强化的肌层及内膜,于平衡期对比最明显,能清晰显示肿瘤范围、及边缘情况,能明显提高肿瘤浸润肌层深度准确率.本组病例中,T２WI 结合增强扫描对判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率为９２．３％(４８/５２),敏感性与特异性分别提高到９２．３％和９１．７％.４例误判,１例肿瘤位于子宫角而影响判断,２例由于合并肌壁间肌瘤导致子宫结构扭图１、２为T２WI轴位、矢状位,图３为DWI,图４为增强扫描.图１、２仅见子宫内膜略增厚,肌层信号未见明显异常,DWI见子宫内膜区呈高信号,T２WI 结合DWI判断为Ⅰa期;图４子宫底部后壁肌层见斑片状轻度强化影,呈相对低信号改变,判断为Ⅰb期.曲而影响判断.T２WI结合DWI组合与T２WI结合T１WI组合对Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率间差异有统计学意义(X２＝４．２６５,P＜０．０５);T２WI结合增强扫描与T２WI结合T１WI组合对Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率间差异有统计学意义(X２ ＝４．６９７,P＜０．０５);T２WI结合DWI较T２WI结合增强扫描对Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率略低,但两者间差异无统计学意义(X２＝１．２６３,P＞０．０５).由此可见,T２WI结合DWI组合与T２WI结合增强扫描组合对判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的准确率相当,但明显高于T２WI结合T１WI组合.虽然T２WI结合DWI与T２WI结合增强扫描对判断Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度准确率相当,但DWI也不能完全替代增强扫描,本组病例中有２例T２WI结合DWI误诊而T２WI结合增强扫描作出了正确判断(见图１－４),在条件许可的情况下,应对患者行常规T２WI、增强扫描及DWI全面检查,综合分析.由于T２WI结合DWI对Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的判断的准确率较T２WI结合T１WI组合明显提高,因此当患者因过敏体质或肾功能不全不能注射对比剂时,应当予以DWI扫描以提高判断肿瘤浸润肌层深度的准确性.参考文献[１] 戚丽,刘国美,张军燕,等．经阴道子宫肌瘤剜除术５９例临床分析[J]．解放军医药杂志,２０１３,２５(４):４０－４２．[２] HuangGS．GebbJS．EinsteinMH．etal．AccuracyofpreoperativeendomeＧtrialsamplingforthedetectionofhigh－gradeendometrialtumors[J]．AJOG．２００７．１９６(３):２４３－２４８．[３] BeddyP,MoyleP,KataokaM,etal．Evaluationofdepthofmyometrialinvasion and overall staging in endometrial cancer:Comparison ofdiffusion－weightedanddynamiccontrast－enhanced MRimaging[J]．Radiology．２０１２,２６２:５２８－５３２．[４] SalaE,RockallA,Kubik－HuchRA．Advancersinmagneticresonanceimagingofendometrialcancer[J]．EurRadiol,２０１１,２１:４６６－４６９．[５] 于昕,朱兰,郎景和,等．阴式子宫肌瘤剔除术可行性和安全性分析[J]．中国实用妇科与产科杂志,２０１３,２９(４):２８８－２９０．[６] TakeuchiM,MatsuzakiK,NishitaniH．Diffusion－weighted magneticresonanceimagingofendometrialcancer:differentiationfrombenign[J]．ActaRadiol,２００９,５０(８):９４７－９５３．[７] 胡喜斌,白雪琴,孙新海,等．３．０T扩散加权成像鉴别子宫内膜恶性肿瘤与良性病变[J]．济宁医学院学报,２０１３,３６(３):１９２－１９７．
论文作者:包亚红 成钢
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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