沈福玉 黎宏斐 刘佳佳 黄伟 吴丽玲 王圣岳
南京市浦口医院神经内科 江苏南京 210031
【摘 要】目的 探讨抗血小板治疗与脑出血血肿间的关系。方法 急性脑出血患者80例，分为治疗组（31例）和对照组（49例），治疗组为服用抗血小板药物（服药时间＞6个月）的脑出血患者，对照组为未服用抗血小板药物的脑出血患者，对两组患者基本资料、脑出血相关危险因素和血肿体积进行比较。结果 治疗组血肿体积14.2±14.3ml，对照组血肿体积8.3±6.0ml，两组差异显著（P＜0.05）；治疗组年龄77.0±8.3岁，对照组年龄58.6±9.9岁，两组差异显著（P＜0.05）；两组患者性别、入院时血压、血糖等无显著差异（P＞0.05）。结论 抗血小板治疗可能对急性脑出血血肿体积存在影响，但需排除年龄等因素的影响。
【关键词】脑出血；血肿体积；抗血小板
【中图分类号】R722.15+1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-366-01
抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）已广泛应用于预防脑梗死、冠心病等血栓性疾病，但口服抗血小板药物是否导致了脑出血的增加，目前学术界尚有争议。现有研究对抗血小板药物的剂量与脑出血间的关系，意见较为一致，即长期大剂量口服抗血小板药物（如阿司匹林＞300mg/天）可以使脑出血的风险增加[1、2]。为探讨抗血小板药物与脑出血血肿间的关系，我们作了如下初步研究。
1.资料和方法
1.1 研究对象
选取2013年7月至2014年12月南京市浦口医院神经内科住院治疗的80例HICH患者作为研究对象，其中治疗组31例（男性13例，女性18例，平均年龄77.0±8.3岁），发病前口服抗血小板药物（肠溶阿司匹林100mg/天26例、氯吡格雷75mg/天5例）大于6个月；对照组49例（男性31例，女性18例，平均年龄58.6±9.9岁），发病前未接受任何抗栓或抗凝治疗。两组患者性别、入院时血压、血糖等无显著差异（P＞0.05）。
入组标准：两组患者脑出血部位均在基底节区，诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的关于高血压脑出血的诊断标准，且经头颅CT确诊。排除标准为：（1）硬膜外、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血及脑室出血；（2）血管淀粉样变、肿瘤、血管瘤、动静脉畸形、外伤、抗凝溶栓治疗及血液病所致的ICH；（3）住院期间确定接受外科治疗者；（4）重度昏迷、脑疝；（5）严重肝肾疾病等慢性消耗性疾病者。
1.2方法
两组患者均结合实际情况进行常规临床治疗，通过实验室检查、影像学检查、临床观察、量表评定等来分析抗栓治疗与脑出血血肿间的关系，观察患者入院时血压、脑出血血肿体积以及神经功能评分变化情况。患者入院时首次行头颅CT，以明确血肿情况，及时排除不符合入组标准者。根据CT检查结果，在PACS 3.0影像系统中测量血肿、出血侧半球及非出血侧半球体积。影像学资料由资深医师评定。应用多田公式计算脑出血血肿体积。
1.3统计学方法
采用SPSS13.0统计软件分析，计量资料使用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
治疗组入院时血肿体积14.2±14.3ml，对照组入院时血肿体积8.3±6.0ml，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组年龄77.0±8.3岁，对照组年龄58.6±9.9岁，两组差异显著（P＜0.05）。见表1。
两组患者年龄及入院时脑出血血肿体积比较
3.讨论
脑出血是神经科常见急性脑血管疾病，具有较高的病死率及致残率，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。脑出血的常见病因有高血压、血管淀粉样变、脑血管畸形、抗栓治疗、颅内肿瘤、血液系统疾病等。随着缺血性心脑血管病发病率的不断增加，抗血小板药物成为预防此类疾病的重要药物。有研究报道口服抗凝或抗血小板药物引起的脑出血年发生率在9% ~23%，与未应用抗栓药物的脑出血发生率相比增加6.7~11倍[3]。抗血小板药物使用力度越大，所带来的出血风险越高。陈建华等[1]研究发现，TIA 或腔隙性脑梗死患者服用小剂量阿司匹林（25~100mg/d）进行二级预防不会增加脑出血的危险性，而服用中等剂量到大剂量（300~900mg/d）阿司匹林可以显著增加脑出血发生。
目前研究认为，抗血小板药物导致的出血性转化，不但与药物及剂量有关，还与药物种类及是否联合使用抗血小板药物有关。Mok[4]等研究提示，应避免使用双重抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗脑小血管病，因为联合用药可增加脑出血风险。有研究报道，单用阿司匹林（≤325 mg/d）导致的各种出血转化出血率为4.8%，氯吡格雷为2.9%，aggrenox（25mg阿司匹林与100mg双嘧达莫制成的复方缓释剂）为3.6%，阿司匹林联合氯吡格雷时出血率可达10.1%；抗血小板药物治疗引起脑部大出血的比例如下：阿司匹林为1%，氯吡格雷为0.85%，aggrenox为0.93%，阿司匹林联合氯吡格雷为1.7%[2]。He等[5]曾对早期相关文献进行Meta分析，纳入16项研究共55462例患者，其中108例为出血性卒中，阿司匹林平均剂量为273 mg/d，平均服用37个月。结果显示，阿司匹林使心肌梗死和IS的绝对风险降低，每万人心肌梗死及IS减少分别为137例和39例，出血性卒中绝对风险增加，每万人出血事件增加12例。总体上大多数人群服用阿司匹林后，降低心肌梗死和IS的心脑血管事件获益远远大于出血性卒中的风险。2006年Stroke杂志上发表的一项芬兰研究表明[6]，初发ICH前规律使用阿司匹林是死亡的独立预测因子，104例患者进行头颅CT复查后发现血肿扩大病例11例（11/104，11%）：其中阿司匹林组4/21（19%），华法林组1/5（20%），非阿司匹林/华法林组6/78（8%），由于样本量太少，无统计学意义，但提示ICH前规律使用阿司匹林与血肿扩大明显相关。本研究结果发现，ICH前规律使用阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d能够增加急性ICH的出血量，但并未导致血肿显著扩大，这可能与纳入研究的脑出血部位及样本量太少有关。
Yamashita等[7]对389例幕上型脑出血患者进行了研究，其中24%患者曾口服抗栓药物，口服抗栓药物组与非口服抗栓药物组患者相比有以下特点：年龄较大（中位数74岁VS 66岁，P<0.001），格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分较低（10 VS 13，P<0.001），血肿体积较大（22ml VS 14ml，P<0.001），并且发现口服抗栓药物组脑出血早期死亡率大于非口服抗栓药物组（28% VS 8.1%，P<0.001），提示口服抗栓药物与幕上型脑出血的早期死亡率具有相关性。本研究纳入的脑出血患者，口服抗血小板治疗组年龄较非抗血小板治疗组显著增大，差异有统计学意义，与上述研究结果类似。而日本的一项研究提示，影响ICH不良预后的因素主要与年龄和血肿大小有关，年龄≥75岁，存在大血肿，则提示预后不良；在调整年龄和性别后，ICH预后与大血肿有关，与抗血小板药物治疗无关[8]。一项研究表明，与血小板功能正常的患者相比，血小板活性损害的患者，血肿扩大更多且90天的预后更差[9]。结合本研究结果分析，老年患者长期口服抗血小板药物导致脑出血发病率的增加，可能与其血小板活性降低及血管壁病理生理特性改变有关，需进一步研究证实。服用抗栓药物能否使ICH后血肿扩大和加重预后不良，文献提供的证据相互矛盾，支持和反对的观点均有之。可能归结于研究的方法学各异，例如研究设计是否将后颅窝的血肿纳入或排除，测量及计算血肿大小方法的选择，抗血小板药物种类及使用剂量等，所有这些因素可能影响最终结果。
综上所述，长期规律服用抗血小板药物，可能对急性脑出血血肿体积存在影响，由于本研究的样本量有限，因此结论存在一定局限性，今后仍需扩大样本量及排除年龄等相关因素的影响来进一步研究。
参考文献：
[1]陈健华，王建明，崔丽英，陈琳.阿司匹林与脑出血危险性的关系[J].中风与神经疾病杂志，2007：24（2）：196-198.
[2]European Stroke Organisation（ESO）Executive Committee.Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischemic attack 2008[J].Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：457-507.
[3]Petty GW.Freqency of major complications of aspirin，warfarin，and intra-venous heparin for secondary stroke prevention[J].Ann Intern Med，1999，130（1）：14~22.
[4]Mok V，Kim JS. Prevention and Management of Cerebral Small Vessel Disease[J].J Stroke，2015 May，17（2）：111–122.
[5]He J，Whelton PK，Vu B，et al.Aspirin and risk of hemorrhagic stroke-a meta-analysis of randomized controlled trials[J].JAMA，1998，280（22）：1930-1935.
论文作者:沈福玉,黎宏斐,刘佳佳,黄伟,吴丽玲,王圣岳
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/5/27
标签：脑出血论文; 血肿论文; 阿司匹林论文; 药物论文; 患者论文; 抗血小板论文; 体积论文; 《系统医学》2016年第2卷第5期论文;