王 涛a 聂汉祥a 余天元b 余 鑫c武汉大学人民医院 a．呼吸内科 b．放射科 c．病理科 湖北 ４３００６０
【摘要】 目的 探讨恶性胸膜间皮瘤临床特点、诊断和鉴别诊断.方法 对１例恶性胸膜间皮瘤的临床资料、组织学特征、免疫组化进行回顾性分析,并复习相关文献.结果 胸部增强CT示右侧胸膜多发结节,增强扫描示中度不均匀强化,较大约３．４cm×３．５cm.镜下示上皮样改变,细胞异型性明显.免疫组化示:CK５/６、WT－１、Calretinin等均阳性,Ki６７(＋)标记指数约３０％,TTF－１(－)、NapsinA(－)、CDX－２(－)、P５３(－)、villin(－)等均阴性.结论 恶性胸膜间皮瘤的诊断需结合临床和影像学资料,依据组织病理学和免疫表型综合判断,胸腔积液需警惕误诊为结核性胸膜炎,需与腺癌、血管肉瘤、肺上皮样血管内皮瘤等相鉴别.缺乏有效的治疗手段,目前主张手术、放化疗、综合治疗及对症支持治疗. 【关键词】 恶性胸膜间皮瘤; 胸腔积液; 免疫组化【中图分类号】R７３４．３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－００２４－０１
恶性胸膜间皮瘤(MalignantpleuralmesotheliomaMPM),也称弥漫性恶性胸膜间皮瘤,是一种源自于胸膜间皮细胞并具有很强致死性的少见胸膜肿瘤,本病恶性程度高,预后差.近年来发病率逐步增加,男女比例约为２:１.患者平均生存时间为８~１５个月[１]. １ 临床资料患者男,４５岁,为司机,因“咳嗽一周,畏寒两天”于２０１４年４月收入武汉大学人民医院呼吸内科.干咳为主,未测体温,渐起活动后呼吸困难,休息后可缓解,无胸痛、咯血、心慌、胸闷等.既往高血压病、糖尿病病史多年,平日控制尚可,近４年有石棉厂工作史.入院后测体温３８．７℃,辅检示血常规WBC１(８．４５×１０９/L,Neu％ ８３．５％,LYM％ ９．３％;ESR１０５mm/h;结核 T－SPOT ＋),其中ESAT－６:５,CFP－１０↑:６;肝肾功能、尿便常规未见明显异常;肿瘤标志物(CEA、SCC、CYFRA、NSE)无异常;胸部B 超示右侧大量胸腔积液(可探及１２．４cm 大片液性暗区).胸腔穿刺抽出血性胸腔积液５１０ml,为渗出液,有核细胞计数１９．１２１×１０９/L,Neu％６９％,LYM％２３％,间皮细胞８％;胸水ADA１３．６１U/L,CEA＜０．５ng/ml;胸水细胞学未见癌细胞.胸部增强CT 示右侧胸膜多发结节,增强扫描示中度不均匀强化,较大约３．４cm×３．５cm,右肺下叶肺组织膨胀不全,右侧胸腔中量积液(图１－３).后再次胸腔穿刺抽出血性胸腔积液９６０ml,化验结果与第一次相似.为明确诊断于２０１３年４月行电视辅助胸腔镜手术(Video－AssistedThoracoscopicSurgery,VATS),术中见壁层胸膜表面见多发结节,血管扩张明显(图４),行右侧胸膜活检示右侧胸膜穿刺组织恶性上皮样间皮瘤,免疫组化:CK５/６(＋),WT－１散在(＋),CalＧr(etinin散在(＋),CK７(－),CK２０(－),TTF－１(－),NapsinA(－),CDX－２ －),P５３(－),villin(－),Ki６７(＋)标记指数约３０％(图５－６).明确诊断:右侧恶性胸膜上皮样间皮瘤.确诊后患者拒绝进一步治疗,并要求出院.
图１,２胸部CT示右侧中等量胸腔积液.图１为肺窗,图２为纵隔窗图３ 胸部CT示右侧胸膜多发结节,增强扫描示中度不均匀强化,右肺下叶肺组织膨胀不全.图４胸腔镜下见壁层胸膜表面见多发结节,血管扩张明显.图５ 为胸膜活检标本(２００×).图６免疫组化WT－１(＋).
２ 讨论胸膜间皮瘤约占胸膜肿瘤的５％,是胸膜最常见的原发肿瘤,进展迅速. 其发病与职业性石棉暴露史有关[２].有局限型(多为良性)和弥漫型(都是恶性)之分,其中弥漫型恶性间皮瘤常见,是胸部预后最差的肿瘤之一. 恶性间皮瘤比较少见,在美国和加拿大的发病率约为２~２０/１００万人.在一些工业及建筑业没有使用石棉之前,该病极其罕见.本例患者既往有石棉厂工作史,符合病因学.近年来发现猿病毒４０(SV４０)也是恶性胸膜间皮瘤的病因之一[３].MPM 的临床表现通常为非特异性和隐匿性,首发临床体征常为胸腔积液,故其主要临床症状与胸腔积液有关.文献报道MPM 患者中活动后气短最常见,其次为胸痛,或二者并存,其它临床表现有咳嗽、咳痰,低热、盗汗,消瘦等[４]. 一般典型病例多可根据石棉接触史和临床胸部症状,影像学发现胸膜增厚、结节和肿块,以及胸腔积液等检查进行临床诊断[５].
２０１０年版欧洲呼吸学会和欧洲胸外科学会指南(以下简称指南)[６]认为,当临床和放射学检查疑有间皮瘤时,除了有术前手术禁忌证或胸膜拈连的患者,都推荐行胸腔镜检查; 指南还认为,MPM 准确诊断需要进行组织病理检查,并需要补充进行免疫组化检查,不推荐单独根据细胞学检查的结果来诊断MPM,因为有高风险的诊断错误.本例患者有石棉接触史,胸部CT可见胸膜多发结节,临床考虑MPM 可能,故性胸腔镜检查,镜下于壁层胸膜表面见多发结节,血管扩张明显,脂肪组织散在分布.术后病检及免疫组化支持MPM 诊断.MPM 的细胞形态比较复杂,目前已经明确上皮型、纤维肉瘤型和混合型３ 种,电镜对恶性间皮瘤的细胞学形态可作出某种程度的判断,对诊断有一定价值.MPM 诊断常基于免疫组织化学染色结果.指南[６]指出,为了分辨上皮样间皮瘤和腺癌,推荐采取具有间皮瘤阳性诊断价值的两种标志物:核标志物美容院抗钙视网膜蛋白(Calretinin)抗体和抗Wilms肿瘤抗原１(WT－１)抗体, 或者膜标志物抗上皮膜抗体(EMA);对于上皮型间皮瘤,抗细胞角蛋白抗体(CK)５/６,抗D２－４０或者反间皮素抗体等和具有阴性诊断价值的两种标志物:抗Ber－EP４抗体,抗甲状腺转录因子１(TTF－１)抗体,或者是一种单克隆抗癌胚抗原抗体等,用来进行有效诊断.本例免疫组化结果阳性标志物钙结合蛋白(＋),WT－１散在(＋),CK５/６(＋),阴性标志物TTF－１(－),符合指南诊断标准.由于部分年老体弱的患者不能耐受以顺铂为基础的联合化疗, 常用卡铂替代.２００８年公布了一项大型EAP临床研究结果[７],培美曲赛/顺铂与培美曲赛/卡铂缓解率分别为２６．３％和２１．７％,一年生存率为６３．１％和６４％,中位疾病进展期分别为７．０个月和６．９个月.表明培美曲赛联合卡铂与培美曲赛联合顺铂一年生存率和中位疾病进展期结果相似.进一步证实卡铂可以替代顺铂与培美曲赛联合治疗.放疗可以帮助大多数病人缩小胸壁肿瘤的大小并且缓解局部疼痛,但是缓解期通常较短.评价其疗效发现胸膜内疾病对放疗的敏感性较差,并且放疗没能明显改善生存,对放疗缺乏敏感性可能部分与不能给予扩散范围较广的疾病足够的放射剂量有关.MPM 预后与病理分型有关,除此之外,本病的预后还与肿瘤分期、发病年龄等相关[８].指南[６]制定的预后评分系统,认为差的体能状态、白细胞增多、男性、肉瘤样组织亚型等是预后差的标志.
参考文献[１] suzuki H,Hirashima T,Kobayashi M,etal．Prognosticfactorsinmalignantpleuralmesothelioma:aretrospectivestudy[J]．InternMed,[ ２０１２,５１:７０７－７１０． ２] Roberts HC,Patsios DA,PaulNS,etal．Screeningfor malignantpleuralmesotheliomaandlungcancerinindividualswithahistoryofasＧ[ bestosexposure[J]．JThoracOncol,２００９,４(５):６２０－６２８． ３] 宋丽．恶性胸膜间皮瘤１９例临床分析[J]．临床肺科杂志,２０１２,１７(１):[ １５７－１５９． ４] 陈文慧,张雪丽,代华平等．恶性胸膜间皮瘤的临床病理特点及预后分析[J]．中华结核和呼吸杂志,２０１３,３６:８２５－８２８． [５] 吴孟超,吴再德．黄家驷外科学[M]．北京:人民卫生出版社,２００８:２０４５[ －２０４６． ６] ScherpereelA,AstoulP,BaasP,etal．GuidelinesoftheEuropeanRespirＧatorySocietyandtheEuropeanSocietyofThoracicSurgeonsforthemanagementofmalignantpleuralmesothelioma[J]．EurRespirJ,２０１０,[ ３５(３):４７９－４９５． ７] AmandoS,MaryE,Brien,etal．PemetrexedpluscisplatinorpemetrexedpluscarboplatinforchemonaivepatientswithmalignantpleuralmesoＧthelioma:resultsoftheInternationalExpandedAccessProgram[J]．J[ ThoracOncol,２００８,３(７):７５６－７６３． ８] SandeckHP,RoeOD,Kjaerheim K,etal．Re－evaluationofhistologicaldiagnosesofmalignantmesotheliomabyimmunohistochemistry[J]．DiＧagnosticPathology,２０１０,５:４７．
论文作者:王涛a 聂汉祥a 余天元b 余鑫c
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/23
标签：胸膜论文; 间皮瘤论文; 胸腔论文; 抗体论文; 免疫论文; 积液论文; 肿瘤论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;