【摘要】总结1例创伤性颈椎骨折伴颈前巨大血肿术后合并食管瘘患者的护理体会。护理要点包括：入院后通过密切观察病情，迅速有效的术前准备，术后予以精心的食管瘘护理，运用针对性、共情性的心理护理干预。患者术后病情稳定，愈合出院。
【关键词】创伤性颈椎骨折；颈前巨大血肿；食管瘘；护理
创伤性颈椎骨折是由直接或间接暴力引起的颈椎椎体或附件的骨质断裂，椎体及关节失去正常解剖对位关系，常表现为头、颈痛，颈部肌肉紧张，颈部活动受限等。创伤可能导致颈部血管丛的破裂，导致颈部局部皮下血肿，严重时血肿增大压迫气管，出现胸闷、气促、甚至呼吸困难。病情十分危急，可危及生命，病死率高15％～20％[1]，尽快的清除血肿可以有效的降低病死率。然而在前路手术过程中，可能会导致喉返神经、喉上神经、血管二次损伤、食管瘘等，其中，食管瘘是严重的并发症，但其发生率为0．04％～0．25％[2]，一旦感染，轻者伤口感染、骨髓炎，重者可致椎管内感染甚至死亡，病死率高达9％～45％[3]。目前文献报告关于伤性颈椎骨折伴颈前巨大血肿清除术后合并食管瘘患者的护理病例较少。2018年10月，我院收治并护理了1名创伤性颈椎骨折伴颈前巨大血肿术后合并食管瘘的患者，经过密切病情观察，迅速完善术前准备及术后营养支持和预防感染等相关护理措施，住院54天，切口甲级愈合出院，现将该患者的护理体会报告如下：
1．案例资料
患者男，56岁，因“摔倒致颈部疼痛，双手麻木3小时”于2018年10月15日平车入院。入院诊断：C5,6椎体骨折，入院时：T:37.0℃，BP：125/78mmhg，P：89次/分，R：20次/分，血氧饱和度95％。专科体检：右颈前部可见2*1cm擦伤伴有青紫瘀斑，无皮下气肿，颈部活动明显受限，呼吸平，气管居中；双上肢肌力4级，双手感觉麻木，双侧Hoffmann征（-），双下肢肌力感觉正常。入院后15分钟后患者进食时突发剧烈咳嗽，吞咽障碍，呼吸困难，口唇发绀，体检发现颈前部右侧肿胀范围增至6*9cm，气管左移，皮肤肿胀青紫，患者出现呼吸困难，BP：96/58mmhg，P：110次/分，R：30次/分，血氧饱和度60％，躁动不配合，立即行气管插管并在急诊全麻手术下行颈部切开探查血肿清除术，术中见筋膜间隙内充血水肿，血肿充满椎前间隙，探查发现C5、6椎前筋膜断裂，左侧缘及颈长肌处有活动性出血，予止血、清除血肿。术后窒息症状缓解，带回负压引流管一根，引出25ml血性液体，BP：110/65mmhg，P：78次/分，R：22次/分，双上肢肌力4级，双手感觉麻木，予禁食、补液抗炎对症处理。术后1天，负压引流管引出25ml血性液体，遵医嘱开放少量流质饮食，患者无呛咳、无胸闷症状，生命体征平稳。术后2天开放半流质饮食。术后2天夜间，护士巡视病房发现，引流管引出浑浊液体约30ml，敷料有液体渗出，查体患者切口处疼痛明显、周围皮肤红肿，皮下气肿，皮温升高，颈部出现水泡声，T：38.5℃，BP：109/61mmhg，P：82次/分，R：22次/分，血氧饱和度96％，精神萎，主诉有胸闷、胸痛症状，立即汇报医生，考虑颈椎前路血肿清除术后并发食管瘘，实验室检查：WBC：15.2*109/L，行消化道造影见颈5椎体右侧造影剂漏出，确诊为颈段食管瘘。立即给予禁食禁水、抗感染、转ICU继续治疗。10月25日转回我科继续治疗。经过54天的精心治疗及护理，患者精神好，生命体征平稳，食管瘘愈合良好，于2018年12月18日痊愈出院，3个月后电话随访，食管瘘未复发。
2.护理评估与分析
该患者摔伤时着力点在右颈前部，入院时有青紫瘀斑，过度的颈椎活动、剧烈的咳嗽、食物的呛咳都可能导致颈部血肿的增大甚至破裂。严重时，压迫气管导致呼吸困难。因此，对该患者入院时的病情密切观察是我们的一个护理重点。患者入院15分钟后血肿迅速增大，压迫气管、气管左移，造成气道狭隘，呼吸困难，若开放气道不及时，可能导致患者呼吸抑制，有效快速的配合医生进行气管插管，气道通路的建立保障了患者基本生命的支持。术前急救，手术准备，配合衔接有序的手术转运也是我们的一个护理重点。由于食管解剖的特殊性，没有浆膜层保护，术中长时间的牵拉食管，肌纤维纵行走向容易撕裂，血供呈节段性，血供的不足易导致瘘口的发生。[4]口腔内的分泌物甚至食物经过瘘口可进入气管、胸腔、纵隔等，常导致致命性感染，且感染较难控制，若食管瘘不能得到及时诊治，常导致多器官功能衰竭甚至死亡［5］。为保证食管瘘的顺利愈合，营养及感染的预防至关重要。患者颈椎骨折，血肿的发生给患者心理造成恐惧；血肿清除术后又并发食管瘘，食管瘘愈合时间较长，再加上其需要长时间卧床，患者出现焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪。因此，对该患者心理护理是我们的一个护理要点。
3 护理
3.1术前病情观察
患者颈椎椎体骨折，入院时右颈前部有一2*1cm青紫瘀斑，入院后予用记号笔标注瘀斑的范围，测量颈围，每小时观察颈部血肿大小；鼻导管吸氧3L/min，关注患者呼吸频率、节律；密切关注患者有无呛咳；床头备急救箱、吸引器，心电监护。该患者入院时，颈围40cm，触之颈部皮肤松软，患者呼吸20次/min，血氧饱和度95％。15min后，发现患者血氧饱和度由95％降至70％，呼吸30次/min，BP：96/58mmhg，P：110次/分，患者呼吸困难，口唇发绀，患者颈部增粗，血肿范围超过标记范围，触之颈部肌肉紧张、皮肤软组织张力增高，立即通知医生；吸痰，改面罩高流量8L/min吸氧；开通两条静脉通路；心电监护、监测血压频率为自动模式5分钟；通知麻醉医生，配合气管插管。
该患者病情突发且严重，入院15分钟后血肿迅速增大，此时气管可能因血肿挤压压迫已发生移位，声门完全偏移正常解剖位置，并导致气道梗阻，根本无法通气[6]。因此在配合麻醉科医生排除患者鼻道畸形等插管禁忌证的情况下，护士快速准备可视喉镜、吸引器、润滑剂、利多卡因凝胶等用品，予以患者平卧位，颈部米袋制动，面罩吸氧，予以最大程度的预充氧，使功能残气量中氧气／氮气比例增加[7]该患者在可视喉镜下见喉头中度的水肿，选择较正常男性小一号的6.5号的气管导管，同时插管过程中密切观察患者血压、心率、心律变化。5分钟后患者气管顺利插管，血氧饱和度转为90%。
3.2安全转运
患者伴有颈椎骨折，早期无神经损伤症状，仍可能因搬运不当等情况导致继发或伴发迟发性的脊髓神经损伤，因此护送至手术室时，增加了转运风险。转运前通知手术室患者病情、具体到达时间、输液和仪器设备，同时联系运送电梯，保持绿色通道畅通。在过床中予以4人平托搬运法，由1名护士固定颈部并呼号指令，一同搬运过床。转运过程中，因需观察颈部血肿的情况，防止颈托压迫血肿，予以两侧米袋固定的方法制动。由主治医生，护理组长陪同，携带抢救设备，便携式监护仪，抢救药品等，分别站于患者转运平车的头端两侧，麻醉医生妥善固定患者气管插管、医生关注便携式监护仪的数值变化，护士关注各类导管通路，保持各种管路通畅。在转运过程中，严格执行危重症转运“333”原则[8]，即过床前双方核对患者信息，评估并记录生命体征，检查并整理导管；过床中组织分工搬运，保护人工气道，关注各导管；过床后整理床单位，检查导管、伤口、皮肤，交接生命体征、治疗、检查检验结果、带入药物及专科病情，确认各种病历资料和记录是否齐全。患者在转运过程中血压维持在90-100/55-65mmHg，血氧饱和度转维持在95%-97%，呼吸20-22/min。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.3术后护理
3.3.1营养支持护理
患者术后3天消化道造影提示：颈段食管瘘，转ICU行空肠营养置入加强营养，抗炎，雾化吸入治疗，一周后转入我科，带入鼻肠管1根，白蛋白35g/L，前白蛋白176mg/L, 淋巴细胞10.6%,血红蛋白101g/L，由于不能经口进食而致营养摄入不足，可出现不同程度的营养不良，在术后邀请营养科，心胸外科医生予以多科会诊，予进行肠内肠外营养支持，保证营养支持。根据NRS2002营养筛查表，该患者营养评分3分,有营养不足的风险，为患者制定营养管理计划表，每日所需的能量是1650kcal，蛋白是66g。遵医嘱每日予能全力500mlbid +乳清蛋白粉每日2次鼻饲，每次2勺。其中500ml能全力每瓶含750kcal，蛋白30g；蛋白粉一顿10g，每日两顿，肠内营养不足的，肠外营养补充，能满足患者一日所需能量及蛋白要求。患者肠内营养4天后，患者出现腹泻症状，请营养科会诊后，改每日予少渣型肠内营养液1000bid +乳清蛋白粉每日2次鼻饲，每次2勺。1周内患者未再出现腹泻。我们每周进行营养评估，并在营养计划单上记录。根据肠内营养诊疗规范，鼻饲时应抬高床头30°～45°有利于食物的消化及胃排空，防止误吸与反流，然而该患者颈椎骨折未予以内固定术，因病情需要体位予以低半卧位，为减少肠内营养液反流及防止误吸的风险，使用肠内营养泵匀速输注，温度控制在38-40℃，控制肠内营养液以60 mL／h泵入[9]。术后30天，X线检查后，遵医嘱佩戴颈托抬高床头45°，改80-100mL／h泵入。此外妥善固定，每班次检查外露管道长度,保持鼻腔干净。除了严格交班加强巡视外,向病人及家属强调保持管道在位的重要性,给予相关安全指导，让患者共同参加患者安全管理[10]。
患者术后40天后，复查胃镜，食道瘘已经愈合，请营养科会诊后予以少量饮水，每次不超过30ｍｌ。患者无呛咳。术后43天，继续予以肠内营养1650kcal，空肠营养用量逐渐递减，流质饮食逐渐增加，少渣型营养液改为1400ml qd，根据患者耐受2-3天调整用量。术后50天，进食半流质的饮食，烂面条，馄饨、炖蛋，黑米粥等，少渣饮食改为800ml。术后53天拔除鼻肠管，进食软食。每周监测生化指标，住院期间白蛋白指标由维持在29--41ｇ／Ｌ。前白蛋白由176mg/L上升至272mg/L,淋巴细胞10.6%,上升到20%。
3.3.2预防感染的护理
食管漏发生后，消化道分泌物和食物可经瘘口进入气管、胸腔、纵隔，常导致致命感染；颈椎损伤患者绝对卧床长，痰液粘稠不易咳出，容易并发肺部感。[11]因此预防感染对该患者是一项至关重要的护理措施。保持环境的清洁、整洁，协助患者取半卧位，床头抬高10-15度，每日关注患者体温情况，有无胸闷、胸痛的情况发生，指导患者吹气球训练每2小时10个、缩唇—腹式呼吸，每日3次，每次10组，同时指导患者进行咳嗽训练[12]、每日三次，床上扩胸运动，每日两次，严密观察患者的呼吸频率、节律、幅度以及有无发绀，胸式呼吸有无消失。因唾液中所含的唾液酶和对正常人来说的非致病菌，对患者来说都是可能成为条件致病菌及破坏性的酶[13],颈部食管瘘患者留置营养管期间漏出液基本为经口腔唾液。该患者每日3次口腔护理，并用温水漱口确保口腔清洁、舒适。患者留置管道时间长，每班交班时查看患者鼻腔黏膜情况，定期更换导管固定位置，防止压力性损伤。转入我科后体温基本维持在37.5-38.6℃，术后2周体温正常，住院期间未见浓痰，白细胞7-10，口腔黏膜、鼻粘膜完好，能配合每日进行呼吸道训练3次，肺部无明显湿啰音，胸部CT提示：肺部纹理增粗，无胸腔积液。
3.3.3 心理护理
由于突然发生活动受限、自理能力减弱等问题，患者早期出现了明显的心理问题，主要表现为哭泣、反应慢、焦虑等症状，故对患者心理支持非常重要。因此患者绝对卧床期间，与患者建立了良好的护患关系，在患者有疑问时要及时有问必答，积极解释患者不理解的问题。鼓励患者以乐观积极的心态面对治疗，通过健康教育减轻患者的顾虑，给予安慰和解释，增加患者的安全感。当患者诊断食管瘘并予鼻饲管时，情绪明显更为低落，护士予以共情式心理护理，在患者诉说自己心理焦虑或担忧的情况时，耐心的倾听，尊重患者，适当的回应，当患者紧张不安时，通过眼神表达对患者痛苦的同情和倾听患者对病情的叙述，使患者产生一种安全感；当遇到患者情绪低落烦躁时，适当的触摸手臂使患者平静下来，提高交流沟通的效果[14]，并轻拍患者肩膀、点头表示理解，认同病人的内心感受。通过护患之间的密切交流与沟通提升患者对我院治疗的信心，提升治疗依从性。同时我们定期为安排康复训练，让患者感觉自己的病情逐渐在好转。
4.小结
颈部闭合性损伤伴颈椎骨折术后致食管瘘是非常凶险的疾病，在诊治护理过程中如血肿处理不及时或术后食管瘘护理不当，会引起严重并发症甚至导致患者死亡。所以要求护理人员不仅要掌握颈椎外伤及颈椎术后的护理常规及并发症。更要能熟练运用各项急救流程和转运，严密细致的术后护理和精心独特的心理护理。确保患者安全，提高护理质量，促进患者康复。通过本个案为颈椎闭合性损伤抢救和食管瘘的护理积累了一定经验，也为护理教学、科研提供了宝贵资料。本个案的不足之处在于没有为患者心理进行一个系统的评估，运用专业的心理卫生评定表，可以更加客观、真实反应患者的内心，结论也更具有科学性。
参考文献
[1]卢绍清, 周艳萍, 李国锦. 颈部外伤的抢救体会[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2018.24（1）：76-78
[2]买尓旦·买买提, 阿里木·阿布都热西提, 盛伟斌, et al. 颈椎前路手术后并发咽后壁及食管瘘的诊治[J]. 中华骨科杂志, 2016, 36(17):1085-1092
[3]宋翠，1例颈椎骨折术后并发食管瘘患者的观察要点及护理体会[J]. 当代护士（专科版）, 2013(6).155-156
[4]陶然,钟震亚,田国忠, et al. 食管各段供血动脉的分支与吻合的解剖学观察[J].解剖学研究,2009, 31(4):266-269.
[5]田姝.探讨个性化护理干预对血透患者动静脉内瘘并发症的预防效果[J]. 中国现代药物应用, 2017, 11(24):182-183
[6]孙晓娟,张珺,董补怀,等. 颈椎前路术后颈部血肿形成致困难插管一例[J].临床麻醉学杂志,2011, 27(3):274-274.
[7]于布为,吴新民,左明章等.困难气道管理指南[J].临床麻醉学杂志, 2013, 29(1):93-98.
[8]顾琴. 无缝隙护理管理在急诊-ICU患者转运交接中的应用[J]. 中国护理管理, 2013, 13(4):109-110
[9]肖金敏, 陈珍珍,阮敏.颈椎骨折高位截瘫患者电磁导航留置鼻肠管行早期肠内营养支持的护理[J].护理学杂志,2018,v.33(17):46-48.
[10]Hans T,Valderas JM,MICHEL W,Hm M,et al.Involving patients in patiengt safety pro-grammers:a scoping review and consensus procedure by the LINNEAUS collaboration on patient safety in primary care [J].Eur J Gen Pract,2015,21(sup):56-61
[11]钱淑琴, 焦守凤, 赵凌云.1例颈椎骨折术后食管瘘病人的护理[C]// 河南省外科现代护理理论与循证实践新进展学习班.2014.
[12]孔琴, 丁小萍, 戴晓洁, et al. 咳嗽训练在颈脊髓损伤伴不全瘫患者排痰中的应用[J]. 上海护理, 2018, v.18；No.101(05):42-45
[13]曹圣芹, 王乔利, 程银花. 颈髓损伤引起食管节段性血运障碍和气管食管瘘的护理分析[J]. 中国医疗前沿, 2012(18):77-78
[14]阳玲玲. 护患沟通的技巧[J]. 当代护士(中旬刊), 2013, 02(7):6-8
论文作者:赵蕴云,李雪
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第07期
论文发表时间:2019/9/19
标签：患者论文; 食管论文; 血肿论文; 术后论文; 颈椎论文; 颈部论文; 营养论文; 《中西医结合护理》2019年第07期论文;