张自洲通信作者
甘肃省武威市凉州区火车站街社区卫生服务中心 733000
【摘 要】目的 回顾胸导管结扎对脂类代谢影响的研究背景，综合分析结扎胸导管肠干治疗肥胖、降低血脂的可行性 方法 首先查阅人体生理学专著了解脂肪的消化及吸收过程，查阅协和胸外科专著，了解胸导管的解剖及其功能；其次联机检索万方（http：//g.wanfangdata.com.cn）、维普（http：//oldweb.cqvip.com/）、中国知网（http：//www.cnki.net/）、Pubmed（http：//pubmed.cn/）数据库，2000~2014年，有关胸导管结扎治疗肥胖及对脂类代谢的影响方面的期刊论文。主题词（中文和英文）为“胸导管结扎（thoracic duct ligation）；减重手术（weight loss surgery）；脂肪吸收（lipid absorption）”。获得相关文献591篇，初筛后排除与本研究目的无关的文献，保留67篇文献做进一步分析。结果 人体小肠吸收的脂肪，70%通过左、右肠干汇入乳糜池，再经胸导管进入血液循环。胸导管结扎后，可显著降低血液中乳糜微粒（CM）和低密度脂蛋白（LDL）的浓度，但不影响高密度脂蛋白（HDL）的浓度。结论 高选择性胸导管肠干结扎术也许可以达到减轻体重，降低血脂的目的。
【关键词】胸导管结扎；肥胖；减重手术.
【中图分类号】R245.9+3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-393-02
根据世界卫生组织（WHO）的最新统计，在世界范围内，每年至少有280万人死于超重 或者肥胖导致的并发症，并估计有3580万（2.3%）的全球残疾性疾病是由于超重或肥胖所引起[1]。在我国，经济越发达的地区，超重和肥胖的发病率也越高[2]。由超重和肥胖引起的医疗成本的增加和劳动生产率的下降，已对经济和社会的发展造成巨大的影响。因此，如何更加安全、高效的控制和治疗肥胖，已成为当代医师面临的共同课题。
早期的减肥手术，主要是通过减少小肠对营养物质的吸收，或者通过减小胃容积，限制食物的摄入，达到了减肥的目的，比如空回肠旁路吻合术以及胃旁路术等[3]。虽然这类手术的减肥效果明显，但由于各种严重的并发症和较高的死亡率，这些术式已逐渐被临床医师所淘汰。随着科技的发展和人们对肥胖症认识的加深，在前人的基础上，当代医师又提出了腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术及腹腔镜下可调节胃束带术[4]。相对于早期的减肥手术，它们的长短期减肥效果更明显，安全性更高，各种营养不良性并发症也越少[5]。特别是腹腔镜下可调节胃束带术，它术式简单，操作安全，到目前无一例死亡病例[6]，而且它不改变胃肠道的完整性，也不改变胃肠道原有的生理状态，依然能达到同样的减肥效果[7]，这是肥胖症外科治疗的一大进步。因此，微创、并发症少、保持胃肠道原有的生理状态，已成为外科治疗肥胖的新趋势，而高选择性胸导管结扎术正是在此基础上提出来的新术式，它不改变消化道原有的生理结构，只是通过结扎肠干，阻断脂肪的转运途径，从而达到阻止脂肪吸收及转运入血的目的，进而达到减轻体重，减低血脂的疗效。
材料与方法
1.1资料检索，联机检索万方（http：//g.wanfangdata.com.cn）、维普（http：//oldweb.
cqvip.com/）、中国知网（http：//www.cnki.net/）、Pubmed（http：//pubmed.cn/）数据库，2000~2014年，有关胸导管结扎治疗肥胖及对脂类吸收的影响方面的期刊论文。主题词（中文和英文）为“胸导管结扎（thoracic duct ligation）；减重手术（weight loss surgery）；脂类吸收（lipid absorption）”。获得相关文献591篇。1.2检索方法 纳入标准：经过略读后，选择符合综述要求的非重复性报道。初筛后，得到591篇文献，包括中文451篇，英文140篇。阅读标题进行初筛，排除研究方向与本研究无关的458篇，阅读剩余文献的摘要部分，排除与本研究目的无关的文献及病例报告和临床诊断79篇，保留54篇中英文文献做进一步分析，在阅读参考文献过程中，又添加了13篇相关论文。在这67篇文献中，动物实验、临床研究42篇，专著2部，综述、病例报告23篇。
结果
2.1本文首先回顾肠道脂肪消化吸收的生理过程及胸导管的解剖和功能，随后进一步研究胸导管结扎对脂肪及其他营养物质吸收代谢的影响，并提出假设。结合外科手术治疗肥胖及其并发症的优势，提出高选择性胸导管肠干结扎对肥胖及高血脂的治疗是有效的、可行的。
讨论
3.1.1小肠对脂肪的消化与吸收
人体每日摄入的脂肪组织主要包括食物脂肪和内生脂肪两部分，其中，食物脂肪因经济水平和生活习惯而有很大差异，其范围一般为20~150g，由长链甘油三脂（95%），以及磷脂、糖脂、固醇和胆固醇等组成；内生脂肪主要由磷脂和胆固醇等脂类组成，在肝脏内合成后，随胆汁进入肠内，大约有40~50g。此外，肠内脱落细胞和细菌可增加10~15g的脂肪[8]。据统计，人体摄入脂肪的70%通过淋巴系统吸收，并经胸导管进入血流[8]。
3.1.2胆固醇向淋巴管的转移
每天进入肠道的胆固醇总量为1~2g，一部分来源于胆汁，一部分来源于食物，此外还有一小部分来自脱落的肠上皮细胞[8]。由胆汁来的胆固醇是游离性的，食物中10%~20%是酯化的。酯化的胆固醇在吸收前，需水解为游离胆固醇才能掺入混合微胶粒，然后经微胶粒进入肠细胞，进入细胞的胆固醇大约80%重新酯化，再与部分游离胆固醇掺入乳糜微粒，经淋巴系统进入血液循环[8]。
3.1.3乳糜微粒向淋巴管的转运
脂肪吸收转运入淋巴的最后一步是通过乳糜微粒完成的。乳糜微粒在高尔基体被包装为分泌小泡，小泡移向细胞的侧膜，并与侧膜融合，通过出胞作用，乳糜微粒被释放入细胞旁间隙，然后穿过基底膜和固有膜，最后进入淋巴管，经胸导管进入血液循环[8]。曾有人测定，24小时乳糜液可达2500ml，流速为14~110ml/h[8]。乳糜微粒的化学组成为：甘油三脂（86~92%），磷脂（6~8%），胆固醇和胆固醇脂（0.8~1.6%），蛋白质（1~2%）[8]，其余的成分有水分，电解质、酶、脂溶性维生素和细胞等[9]。
3.2.1胸导管的解剖特点
胸导管起始于第1~2腰椎平面腹膜后的乳糜池，收集下肢、骨盆、腹部、胸部左半、左上肢和左侧头颈部的淋巴[10]。胸导管于第12胸椎水平经主动脉裂孔穿过横膈进入胸腔，在胸腔内胸导管位于脊柱表面，食管之后，降主动脉与奇静脉之间偏右，全长约30~45cm。在第3~5胸椎水平，其斜向左方，于主动脉弓后方上行，紧贴食管筋膜，进入左后上纵隔，向上达左颈根部，汇入左颈静脉角[10]。约80%的人群具有单一胸导管，部分人胸导管可有2、3、或4分支变异，从左颈静脉角、左锁骨下静脉或者右颈静脉角进入静脉系统[10]。胸导管肠干位于降主动脉左侧，肠系膜下静脉的内侧，跨过L2椎体的前方，其与左、右腰干的关系可分为以下四种类型：①：左、右腰干和肠干集中汇合型②：左、右腰干先汇合再与肠干汇合型③：左腰干和肠干先汇合再与右腰干汇合型④：右腰干和肠干先汇合再与左腰干汇合型[11]。
3.2.2胸导管的生理特点
胸导管是全身最大的淋巴管，其主要功能是运送小肠吸收的脂类入血，其肠干主要收集腹腔淋巴结、肠系膜上下淋巴结的淋巴液[11]。正常人胸导管内每日淋巴液流量约为1500mL~2500mL。胸导管淋巴液，95%来自肝脏和小肠，摄入脂肪后，肝内淋巴流量可增加150%，肠淋巴流量可达静止时的10倍[10]。一般情况下，胸导管内平均压为1.74kPa，在流速高峰时可达0.98~2.75kPa，结扎胸导管后，压力暂时上升可达6.7kPa，以后随侧支循环的建立，可逐渐恢复正常[10]。
4.1胸导管结扎对脂类代谢的影响
脂肪组织在体内的过度蓄积和异常分布，是导致肥胖及其并发症的根本原因[12]。根据大量流行病学调查和研究资料分析，肥胖并发症的发病风险，多与体质量指数（BMI）及内脏脂肪蓄积的程度和持续时间呈正相关[13]。因此，要想预防和减少肥胖及其并发症的发生发展，就得找到一种有效阻止脂肪吸收转运的方法。目前，临床上外科治疗肥胖，主要通过胃肠道改建，缩小胃容积或者减少食物的有效吸收面积来达到减肥的目的[14]。由于它改变了胃肠道的连续性，容易造成铁、钙、维生素B12等微量元素的缺乏，需长期进行术后随访与监测；吻合口狭窄还有造成小肠梗阻的可能[15]；胃束带术后，束带脱落、束带腐蚀胃壁、胃小囊扩张、呕吐及胃梗阻等[16]并发症，以及术后患者需禁食水等问题，严重干扰着患者的日常生活，给患者带来了严重的心理负担。
胸导管是脂肪转运入血的主要通路。有研究表明，胸导管结扎后，血液中CM和LDL的浓度明显下降，但对HDL的吸收无明显影响[17]。Aiko[18]等研究发现，胸导管结扎后，早期进行肠内营养的患者，不能从肠道获得所需的营养物质。这为我们研究外科手术治疗肥胖提供了一个新的思路。
众所周知，现在临床上治疗肥胖的理论，都是建立在限制食物的摄入或者减少营养物质的吸收的基础之上的，那么，我们通过阻脂肪的转运通道，是否也可以达到同样的减肥效果呢？研究发现，胸导管总共有六条淋巴干汇入，收集全身3/4 的淋巴液；其中，肠干主要收集肠道、胰和肝的淋巴液[19]。史树堂[19]等通过结扎大鼠胸导管肠干研究发现，结扎肠干后，大鼠血清游离脂肪酸和甘油三脂水平较对照组明显下降。由于LDL的主要生理功能是将肝脏合成的胆固醇转送到外周组织，胸导管结扎后，LDL的吸收减少，可引起血中胆固醇含量的下降，与此同时，血中HDL含量可相对升高，这对于治疗高血脂和冠心病是非常有利的[20]。但是，也有人认为，胸导管在走行过程中，与奇静脉、胸廓内静脉及纵膈淋巴结有丰富的交通支，即使结扎胸导管，经肠道吸收的乳糜液，仍然可以通过它的交通支，进入血液循环，达不到阻止脂肪入血的目的[21]。目前，人们主要采用颈部或者开胸入路在膈肌以上对胸导管进行结扎[22]，它对阻断脂肪吸收的长期效果怎样，由于缺乏相关的研究资料，我们不能得出明确的结论。Fridental[23]等研究发现，通过颈部行胸导管结扎后，它对脂肪吸收的阻断作用只能维持很短的时间，6个月后，机体即可建立对脂肪吸收的替代通路。所以，要想达到长期阻止脂肪吸收的作用，仅仅在高位结扎胸导管是不够的。
综上所述，我们提出了高选择性胸导管肠干结扎术的概念。通过对脂肪转运入胸导管起始通路的结扎，一方面：肠道吸收的脂肪不会通过侧支循环进入血液，可以达到长期阻断脂肪吸收入血的目的；另一方面：结扎肠干，不会影响其他干的淋巴液向胸导管的转运，不会造成营养不良、免疫功能低下以及大范围的淋巴瘀滞等问题[18]。该术式，遵循了胸导管选择性、低位、集束结扎的原则[24]，能有效的阻断CM和LDL的转运入血，为临床上治疗肥胖、高血脂、动脉粥样硬化等疾病，开创了一个新的思路。当然，该术式的最终效果如何，能否达到长期阻断脂类吸收的作用，胸导管高位结扎和低位结扎对机体的影响有何不同，这些还需要多中心循证医学的理论支持，以客观研究结果为依据，为患者提供一个个体化的治疗方案，并提早预防可能出现的并发症，这都将会在我们下一步的研究中逐一呈现。
结论
高选择性胸导管肠干结扎术，通过阻断脂肪转运入血的通路，以期达到减肥和降低血脂的目的，有别于传统的肥胖外科治疗的方式。采用该术式，有可能在不改变消化道生理结构的情况下，实现减轻体重，降低血脂的目的；在腹腔镜下进行手术，安全、微创[25]，术后患者无需禁食，无需肠外营养，住院周期短，大大减小了患者的医疗负担和心里负担。它的提出，为肥胖症的手术治疗提供了一个全新的思路，值得我们去进一步的研究，以期在肥胖症的治疗上取得新的突破。
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论文作者:张自洲
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/5/27
标签：导管论文; 脂肪论文; 肥胖论文; 乳糜论文; 目的论文; 胆固醇论文; 并发症论文; 《系统医学》2016年第2卷第5期论文;