徐宁
泰州市人民医院 江苏省 泰州市 225300
摘要:目的：探讨使用腹腔镜下经腹腹膜前无张力修补术治疗嵌顿疝的可靠性及可行性。
方法：选取2013 年～2014年两年间应用腹腔镜下经腹腹膜前无张力修补术治疗38例急性腹股沟嵌顿性疝进行回顾分析总结经验。
结果：38例手术均获得成功，无中转开腹，手术顺利，平均手术时间（70±11.7）min，术中出血量（8.1±2）ml，出院时间（3.4±2.3）天。术后仅一例老年男性患者出现尿潴留，留置尿管2周后亦顺利拔管。
结论：综上所述：使用腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术治疗嵌顿疝存在明显优势，且安全、有效、可行。可以在手术者熟悉腹股沟区镜下解剖，掌握腹腔镜下经腹腹膜前疝修补手术的原则及步骤的基础上选择合适的病人常规开展。
关键词：腹腔镜；嵌顿疝；无张力修补
腹股沟疝为普外科常见病，目前治疗以无张力手术治疗为主，手术方案有传统进腹及经腹腔镜两种，各有优缺点[中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会．成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J].中国实用外科杂志，2014，34(6)：484—486．]。而腹股沟疝中的嵌顿疝由于其为急性发病、腹腔炎症重、存在肠管坏死等风险，故仍以传统手术治疗为主。但是传统手术存在局部组织水肿、解剖层次欠清，切开疝囊时易损伤嵌顿肠管，疝囊分离时嵌顿肠管容易破裂，难以达到彻底的高位结扎疝囊，造成疝复发，同时腹壁切口难以仔细探查腹腔内的肠管的情况。而腹腔镜下经腹腹膜前无张力修补术可以以上风险，故我院2013-2014年选取我院38例嵌顿疝患者行腹腔镜下经腹腹膜前嵌顿疝无张力修补术，取得良好的效果，现报道如下：
1、资料与方法
1.1临床资料：本组资料患者均为成人，30-75岁，平均（59.8±6.12）岁，其中男性患者30例，女性患者8例；均为单侧疝，其中左侧腹股沟斜疝嵌顿12例，右侧腹股沟斜疝嵌顿24例，右侧股疝嵌顿2例。30例患者既往有腹股沟疝病史，8例为新发病例，嵌顿时间1-7.5h，平均（4.6±1.2）h。患者均诉腹痛，部分患者伴有恶心、呕吐，腹胀等症状。使用材料为：巴德3DMax补片及3-0微乔抗菌缝线。
1.2术前相关检查：
1.2.1术前行血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、心电图等均未见明显手术禁忌症；1.2.2排除存在严重心肺功能障碍、既往肠梗阻手术史、高龄等急诊腹腔手术相对禁忌症患者；
1.2.3本组患者均术前腹部B超未见腹腔大量腹水，查体未见弥漫性腹膜炎体征及腹部X线检查未见明显肠道梗阻。
1.3手术方法：
1.3.1患者均行气管插管全身麻醉，置入并留置尿管排空尿液。常规手术野消毒并以无菌手术巾垫高阴囊，手术床区头低足高（15-25°）患侧抬高位。
1.3.2于脐孔下缘行1cm手术切口置入10mmTrocar，以二氧化碳气体建立并维持气腹，压力（10-12mmHg），置入腹腔镜镜头探查腹腔，明确病因后（嵌顿物分别为小肠11例，大网膜4例，阑尾1例，结肠肠壁2例，股疝嵌顿物为腹膜外脂肪）。于嵌顿侧锁骨中线平脐点上方2cm置入10mmTrocar为主操作孔，对侧锁骨中线平脐点下方2cm置入5mmTrocar为副操作孔，分别置入两把无损伤钳将嵌顿物轻轻拉出复位，因为全身麻醉肌肉松弛及头低足高位的因素16例嵌顿物均顺利复位，另两例患者以超声刀松懈内环口后嵌顿物亦顺利复位。
1.3.3大量温生理盐水反复冲洗腹盆腔至冲洗水澄清，湿纱布擦尽肠管覆着脓苔，检查嵌顿肠管血运情况在温生理盐水反复冲洗后肠管均血运良好，仅一例患者嵌顿肠管对系膜面见一0.2*0.2cm的淤血点。
1.3.4于嵌顿侧内环口上方2cm处以超声刀横行切开腹膜，分离腹膜前间隙，范围：上方至弓状上缘2 cm，外至髂前上棘平面，下方至Cooper筋膜，内侧至腹直肌外侧缘。（较大的疝囊则离断，离断处腹膜以3-0薇乔线缝合修补）充分显露耻骨结节、腹壁下动静脉、联合腱、耻骨梳韧带、髂耻束、斜疝三角、内环口、股环和直疝三角。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆采用大小为10.8 *16 cm大号巴德3D补片经10 mm Trocar导入腹膜前间隙，充分展开、铺平，不作精索剪孔，以螺旋仓钉将补片固定于耻骨结节。
1.3.5以3-0薇乔线关闭超声刀切开腹膜及分离腹膜前间隙时的腹膜破损处。一例患者嵌顿肠管对系膜面见一0.2*0.2cm的淤血点，以3-0薇乔线间断加强修补。
2.结果：
本组18例患者均成功于行腹腔镜下经腹腹膜前嵌顿疝无张力修补术治疗，手术顺利，平均手术时间（70±11.7）min，术中出血量（8.1±2）ml，出院时间（3.4±2.3）天。术后仅一例老年男性患者出现尿潴留，留置尿管2周后亦顺利拔管。无血清肿、阴囊气肿、皮下气肿、戳孔感染、肠梗阻、补片排斥反应、补片感染、术后神经感觉异常等其他并发症。随访至今均无复发。
3.讨论
腹股沟疝无张力修补的经典理论认为，嵌顿疝应避免行一期无张力疝修补术，应先处理疝嵌顿再二期行无张力疝修补术[陈孝平、汪建平，主编．外科学．第8版．北京：人民卫生出版社，2013．327—328.]。但是近年来越来越多的文献报道显示在嵌顿情形下，只要手术野污染不严重，使用人工合成补片行无张力修补是安全可行的[Sawayama H， Kanemitsu K， Okuma T， et al． Safety ofpolypropylene mesh for incarcerated groin and obturatonhernias： a retrospective study of 110 patients ［J］． Hernia，2014， 18（3）： 399－406）]。故本组病例排除了术前存在腹腔重度感染病例有效的避免补片感染的发生。在手术方法选择上目前腹腔镜腹股沟疝修补存在两种常用术式[路夷平,张能维,李 凯,等.腹腔镜下腹股沟疝修补术的临床应用与术式选择[J].腹腔镜外科杂志, 2008; 13(1)B41]：1、经腹腹膜前修补术（TAPP）；2、全腹膜外修补术（TEP）。我们考虑TAPP手术方式为经腹腔手术便于术中探查肠管并判断肠管血供、处理腹腔脓液及回纳疝内容物且法解剖清晰、手术操作空间大[臧潞 李健文 毛志海. 腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前疝修补术 临床对照分析[J]．中国实用外科杂志2005,25(10):611-613]。而TEP在嵌顿疝手术中丧失了其不经腹（完全腹膜外的优点），且手术区腹壁存在炎性水肿手术空间建立相对困难、手术时间延长、手术区渗血较多加大补片感染的几率及使术后疼痛、血肿及复发的风险加大[ Choi YY， Kim Z， Hur KY． Laparoscopic total extraperitoneal repair for incarcerated inguinal hernia ［J］． J Korean Surg Soc ，2011， 80（6）： 426－430．]。所以我们选择TAPP为手术方案。
本组病例中我们使用了大号巴德3DMax补片，有如下考虑：1、3DMax补片本身具有三维立体塑形结构，其形状和耻骨肌孔相吻合并超出边界2cm，放置后贴附性很好，仅需要固定一处，避免了因固定补片出现的术中血管损伤，术后疼痛等并发症；有效消除腹股沟疝复发风险；2、3DMax补片为单丝聚丙烯纤维编织，中性粒细胞可自由通过 (网孔直径>10 mm)其排斥率为0，具有良好的抗感染性[金汉生 李三荣．I．ichtenstein疝修补术治疗36例腹股沟嵌顿疝临床体会[J]．中国医师进修杂志，2009，32(2)：48-49．]。应避免使用可吸收补片，防止细菌定植加重补片排斥。补片的固定我们考虑急诊手术腹膜前间隙往往较择期手术分离偏大，嵌顿疝手术野水肿明显胶水固定困难，故使目前较多使用免固定及医用胶固定的方案[李健文，郑民华．腹腔镜腹股沟疝修补术并发症的原因和防治［Ｊ］．国际外科学杂志，2012，39(9)：644-646]。而使用较为传统的螺旋仓钉固定。
另外应该特别指出的是：如果腹腔探查的过程中发现肠管肠管嵌顿坏死应中转进腹手术并放弃无张力修补；如果嵌顿时间较长或腹腔炎症较重的情况下也应避免行无张力修补并术后行腹腔引流术减轻术后炎症症状；且高龄及有严重基础疾病者应避免行腹腔镜下经腹经腹膜前疝修补术避免手术时间延长增加围手术期风险[李健文,郑民华,董 峰,等.腹腔镜腹股沟疝修补术的经验总结(附235例报告) [J].外科理论与实践, 2005; 10(2)B126）]。
综上所述：使用腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术治疗嵌顿疝存在明显优势，且安全、有效、可行。可以在手术者熟悉腹股沟区镜下解剖，掌握腹腔镜下经腹腹膜前疝修补手术的原则及步骤的基础上选择合适的病人常规开展。
论文作者:徐宁
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/22
标签：腹膜论文; 腹腔论文; 手术论文; 腹股沟论文; 肠管论文; 患者论文; 修补术论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;