湖北省荆门市第一人民医院 湖北荆门 448000
摘要：目的 使护士全面掌握患者病情，提高护士对患者的护理评估质量。方法 将患者的一般资料、主要诊断、主要病情、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、主要护理问题、病情变化的观察要点制定于模板中。结果 “七大项”模板可使护士全面掌握患者病情，提高了患者满意度。结论“七大项”模板起到了规范管理、优化服务流程的作用，使护理质量显著提高。
关键词：七大项；模板；护理工作；临床护士；护理评估
在临床护理工作中，护士对患者病情的掌握作为护理工作的基础，直接关系到我们的护理质量和安全，而对于护士尤其是新护士来说每天要承担大量的工作任务，在质控过程中，发现护士对患者的评估不主动，质量不高，对病人的病情掌握不全面，针对这一情况，制定了一项简洁的模板。我们根据“七大项”模板可以简单迅速全面地掌握患者病情，通过三年实践，此模板对新护士的成长发挥了重要作用，现介绍如下。
1 “七大项”模板的设计
针对护理工作中的薄弱环节，明确掌握的内容，突出重点、并结合临床实践，制定患者“七大项”模板。
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样表1 病人“七大项”模板
①一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医生
②主要诊断、第一诊断
③主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等
④治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期
⑤主要辅助检查的阳性结果
⑥主要护理问题及护理措施
⑦病情变化的观察要点
2 应用
将“七大项”模板印制成信息卡，每人一份，存放于护士工作手册中，护士根据医嘱信息、护理记录、辅助检查结果及护患沟通，并按照“七大项”模板归纳患者病情，简单易懂，方便快捷，尤其利于新护士掌握患者病情，配合医生治疗。
3 讨论
3.1 “七大项”模板的设计可提高护士的护理评估质量。护士对患者病情的了解直接关系到我们的护理质量，而平常护士的工作十分繁琐，全面掌握病区患者病情，需要耗费很多的时间和精力，而且没有统一的模板，临床护理评估中存在的评估资料、评估思维、评估方法、评估内容等误区及评估工具的滞后等现象[1]，易导致护士了解患者病情不全面。“七大项”模板涵盖了患者所有的信息，为临床护士提供了全面连续的评估指引，提高了护理评估质量，既方便护士全面了解患者病情，又使护士在考核时叙述具有条理性。
3.2 “七大项”模板的应用可增强新护士的自我认同感。由于现在患者的自我保护意识越来越强，对很多新护士和实习护士的操作并不信任，对其期望值过大，使其处于尴尬局面，同时心理也处于紧张状态，不自信，自我评价较低[2]。此时会有较多与自我不一致的经验出现，也容易造成自我不和谐[3]。制定“七大项”模板后，利于新护士增长自信心，对自己所从事的护理工作有很高的积极性，对新护士有着指引性的作用，可让新护士按着既定的方向良性发展。
3.3 “七大项”模板的应用可提高医生的认可度。只有护士对患者的充分了解，才能更好的配合医生进行治疗。“七大项”模板设计全面，护士可按项目框架，便于全面的了解患者，更好的展开护理工作，更是赢得了医生的一致好评。
3.4 “七大项”模板的使用可提高患者满意度。“七大项”模板的设计使得护士更好的了解患者病情，并配合自己的专业知识和技能，并将关怀护理融入其中，可很好的向患者进行宣教与沟通，解决患者的根本问题，很好的满足了患者的自尊心，赢得了患者的一致好评。
参考文献：
[1]沈雅芬，王晓黎.临床护理评估活动中的误区和对策[J].中华护理杂志，2003，38（7）：575-576
[2]陈瑞霞，王治英，郭丽，赵薇，邵珊珊.本科实习护生自我和谐状况与临床实践能力的关系研究[B]护理学杂志2011.19
[3]章新琼，谢伦芳.护理专业学生自我和谐与应对方式的相关研究[J].中国校医，2008，22（1）：59-60
论文作者:张维
论文发表刊物:《健康世界》2018年8期
论文发表时间:2018/7/3
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