[摘要] 目的 对比微创经皮与传统开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效。方法 选择2012年7月—2014年7月于我院收治并行手术治疗的单纯胸腰椎骨折患者56例，微创组患者30例，则采用微创经皮椎弓根螺钉固定术。开放组患者26例，采用传统的开放椎弓根螺钉内固定术，观察并比较两组患者手术时间，术中出血量、切口长度、术后VAS评分。分别对术前及术后对两组患者Cobb角、椎体前缘高度百分比、ODI指数进行统计比较。结果 微创组手术时间、术中出血量、切口长度、术后VAS评分均优于开放组，差异具有统计学意义（p<0.05）。两组术前与术后同组Cobb角、伤椎椎体前缘高度百分比、ODI指数比较差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后Cobb角、伤椎椎体前缘高度百分比、ODI指数比较，差异均无统计学意义（p>0.05）。结论 微创经皮椎弓根螺钉内固定术与传统开放椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折疗效都能取得较好的临床效果且效果相当，但前者具有创伤小、操作简便、手术时间短、术中出血少、术后恢复快等优势，值得临床推广，但远期疗效尚需进一步随访观察。
[关键词] 微创经皮；椎弓根内固定；胸腰椎骨折
Effect comparision of minimally invasive percutaneous
and traditional open treatment for thoracolumbar fractures
with pedicle screw system
Objective: To compare the clinical effect between minimally invasive percutaneous and traditional open pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fracture．
Methods: From July 2012 to July 2014，fifty-six patients in our department with no neurological symptoms of thoracolumbar fracture were included in this retrospective study. 30 patients were treated with minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation and 26 cases with the traditional open pedicle screw fixation．A series of indinces including the operative time，blood loss，length of incision，pre－and post－operative VAS ( visual analogue scale) score were observed.The Cobb angle ,ODI ( Oswestry disability index) as well as anterior height of the fracture vertebral body were evaluated.
Results: There were significant differences(P＜0.05) in the incision size， surgical blood loss， surgical time and post-operation VAS score.The Cobb angle，ODI，and anterior height of the fracture vertebral body were all significantly different between pre-operation and post-operation in each group (P＜0.05).There was no significant difference in postoperative improvement of Cobb angle，ODI，anterior height of the fracture vertebral body in the two groups (P＞0.05)．
Conclusions: Minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation is an effective method to treat thoracolumbar fracture． This procedure is simpler，safer，less complication,quicker recovery and blood loss than open operation．
Key words: minimally invasive percutaneous; pedicle screw fixation; thoracolumbar fractures
胸腰椎骨折约占所有脊柱骨折的50%，传统的开放椎弓根螺钉内固定治疗有着创伤大、失血多，广泛剥离椎旁肌引起术后腰背部疼痛综合症等缺点[1]。近年来，随着微创经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折逐渐应用于临床，并且取得了相当好的临床效果。本文回顾性分析2012年7月-2014年7月采用微创经皮与传统开放椎弓根螺钉固定术治疗胸腰椎骨折的疗效对比进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例纳入标准：单纯胸椎或腰椎单节段骨折，无神经损伤症状不需椎管减压，排除排除骨质疏松、椎体肿瘤等骨折原因，无严重心肺疾患可耐受手术。收治的56例胸腰椎骨折患者随机分为微创组30例，男16例，女14 例，年龄21~69 岁，平均（37.9±7.5）岁；开放组26例，男15 例，女11例，年龄20~57 岁，平均（35.7±6.4）岁。致伤原因：交通伤19 例，摔伤16 例，坠落伤21例；按照AO 分型分为18 例A1 型, 22 例A2型, 16 例A3 型。两组患者性别、年龄等一般情况无统计学差异（P>0.05）。两组患者所用内固定均采用伤椎置钉法固定，由同一医师完成手术。
1.2 方法[2]
微创组手术在全麻下进行，患者取俯卧位，胸部和髋部放置软垫以减轻腹部受压，利用C 型臂定位伤椎及其上下椎体的椎弓根中心点，使用划线笔在皮肤上作出标记( 胸椎采用横突中点水平线与上关节突外缘垂线交点，腰椎采用人字嵴顶点法) 。常规消毒铺巾，在皮肤标记处分别作6个1.5cm 纵形切口，切开皮肤及深筋膜，C 型臂引导下用PAK 穿刺针尖触及进针点，透视见位置良好后将其置入椎体的椎弓根内。取出空心导针内芯，置入导丝，并取出针管。采用3 级空心套管逐级撑开一个合适通道。移除前2级空心套管，留下第3 级空心套管作为攻丝的保护套，攻丝完毕后移除丝攻和空心套管，用探针确定深度和钉道四壁完整，测量深度，拧入合适的长尾万向椎弓根螺钉。同法安装其他5处椎弓根螺钉，安装完毕后体外测量连接棒长度。确定长度后根据不同椎体位置曲度塑形连接棒，再通过置棒器于肌肉下将连接棒依次穿过螺钉钉尾，体外撑开复位伤椎，C型臂下见复位满意后锁紧螺母。取出置棒器和螺钉延长杆，生理盐水冲洗切口，不放置引流条，逐层缝合深筋膜、浅筋膜和皮肤。
对照组患者均采用全身麻醉, 取俯卧位, 垫高胸部及髂棘以减轻腹压，在C臂下透视行定位,常规消毒铺巾。以伤椎为中心取后正中切口, 切口长约15cm 。充分暴露伤椎及其相邻的上下各1 个椎体, 在C臂辅助下于伤椎和其相邻的上下椎依次置入椎弓根螺钉。适当加压撑开后拧紧螺母。在C臂透视下确定复位完全后放置引流管, 依次关闭手术切口。
术后常规抗生素预防感染, 脱水药物消除神经水肿,引流保证通畅,于术后48 h 内引流量低于30 mL 取出。出院后1、3、6、12、18个月分别来院复查, 以了解内固定及骨折愈合情况的情况。
1.3 评价指标
记录并比较两组患者手术时间，术中出血量、切口长度、术后VAS评分，同时分别于术前与术后观察两组患者Cobb角、椎体前缘高度百分比、ODI指数。
1.4 统计学方法
数据的分析采用的是SPSS 19.0 统计学软件进行结果的处理以及统计学分析， 计量数据采用均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验， 两独立样本的计量资料采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
所有患者进行12个月 ～ 18个月的随访观察。术中术后无血管及脊髓、圆锥神经根损伤，术后X 线片和CT 平扫示椎弓根钉位置均佳，椎体高度基本恢复正常，椎体复位满意 。无椎弓根螺钉置入椎管、神经根管、椎间隙、刺破椎体前缘皮质。切口均甲级愈合。
2.2两组患者围手术期各项指标对比
微创组手术时间、术中出血量、切口长度、术后VAS评分均优于开放组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
胸腰椎外伤性骨折破坏了脊柱的生理曲度和稳定性，部分无脊髓神经压迫的骨折可能会在保守治疗时发生骨折进行性移位压迫脊髓神经，进而出现迟发型瘫痪，严重时影响到患者的生活质量［3］。对无椎管占位的单纯性胸腰椎骨折不稳定者以往常采用的是传统开放性手术，方法包括后路椎间融合术( posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、前路椎间融合( anterior lumbar interbody fusion，ALIF) 和经椎间孔椎间融合( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） ，上述方法均可以取得良好的骨折复位和椎间融合稳定［4］。传统手术有开阔的手术视野，但是术中出血多，刀口长，感染风险大，广泛剥离椎旁肌肉组织，术中持续牵拉肌肉组织易引起细胞膜损伤，严重时出现肌肉缺血坏死，停止牵拉后又发生缺血再灌注损伤。同时电刀热量损伤引起椎旁肌神经萎缩，这些原因最后导致患者术后肌肉力量及耐力减低，形成腰椎术后综合症，其对患者的预后生活造成很大的影响。而微创手术中对椎旁肌几乎不产生影响，避免了严重的急性损伤，缩短了术后肌力恢复时间，利于患者早期下床活动。同时微创手术极大程度的减少了术中出血，传统的胸腰椎骨折内固定通常选用后路短节段椎弓根螺钉固定,没有固定伤椎 存在螺钉松动或断裂、伤椎椎体高度丢失等远期并发症。附加伤椎椎弓根螺钉固定术的使伤椎与相邻椎体成为一个整体, 产生立体的三平面支撑框架, 抑制侧向不稳及后凸畸形的出现，避免伤椎的椎体及间盘受力过重以及能够直接作用于骨折部位从而维持骨折椎体的高度, 避免骨折椎体的后移及椎体高度的丢失[5、6]。
综上所述，微创经皮椎弓根螺钉内固定术相比与传统开放椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折具有操作简便、创伤小、出血少、预后恢复快等优势，更值得临床推广。尽管微创手术具有诸多优势，但是正确的手术适应证选择和手术操作是手术成功的关键; 扎实的临床解剖知识、丰富的开放手术经验及娴熟的椎弓根螺钉置入技术［10］是成功的保障。与此同时，由于此项技术开展时间短，目前还没有长期随访病例报告，对于远期效果仍需要长期随访观察。
参考文献：
[1] 黄剑锋，宁锦龙，岑定善.微创与开放椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效对比[J].中国医药导报，2012，9（8）：65-67.
[2] 孔祥清，孟纯阳* ，张卫红等.微创经皮穿刺椎弓根内固定术治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2015，4（23）：692-695.
[3] Masala S，Taglieri A，Chiaravalloti A，et al． Thoracolumbar traumatic
vertebral fractures augmentation by osteo－conductive and osteo－inductive bone substitute containing strontium－hydroxyapatite our experienc［J］．Neuroradiology，2014，56( 6) : 459－466．
[4] Jackson KL，Yeoman C，Chung W M，et al． Anterior lumbar interbody fusion: two－year results with a modular interbody device［J］．Asian Spine J，2014，8 ( 5) : 591 －8．
[5] Foley K T , Lefkw itz M A .Advances in minimally invasive spine surgery[ J] .Clin Neurosurg , 2002 , 49 :499.
[6] Kim D Y, Lee S H , Chung S K .Comparison of muhifidas muscle atrophy and trunk ext ension muscle strength :percutaneous versus open pedicle screw fixation[ J] .Spine 2005 , 30(1):123.
论文作者:潘圆 杨建文 常宇 孙海飚 韩晓强
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/4
标签：螺钉论文; 腰椎论文; 术后论文; 手术论文; 微创论文; 患者论文; 切口论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;