奥巴马政府医改新政的内容及其启示，本文主要内容关键词为：巴马论文,新政论文,医改论文,启示论文,政府论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在金融危机后全球经济复苏的大背景下，奥巴马执掌白宫后，为实现在大选时对美国公民许下的承诺，推出了美国近70年来规模最大的医疗改革新政。这个旷日持久的医疗改革法案于2010年3月21日在众议院以7票的微弱优势得以通过，成为奥巴马17个月任期内所取得的标志性成果。医保改革法案的成功签署，将在总额为2.5万亿美元的美国医疗保障体系内带来一场自1965年以来的最大变革，奥巴马政府医改方案的通过改写了美国“百年医改”史。本文回顾美国历届政府医疗改革所走过的历程、分析美国医疗制度的现状、探讨奥巴马政府医疗改革法案的主要内容和目标并对其进行理论分析，最后提出奥巴马医改新政对中国医改的启示。
一、美国历届政府医疗改革的回顾
为了更好地理解奥巴马政府的医疗改革，有必要回顾一下美国历届政府在医疗改革方面所走过的艰难历程和所付出的艰辛努力。美国医疗事业一直处于不断调整和改革的过程之中，特别是自20世纪30年代的经济大危机以来，医疗改革成为美国社会长盛不衰的热门话题，几乎每届总统都曾尝试改革。在漫长的改革岁月中，改革目标多种多样，但最重要的目标有两个，即如何让更多的人享受医疗保险以及如何有效地降低高昂的医疗费用。这两项目标贯穿美国改革历史的始终，但如果对美国医疗改革历史进行分期的话，可以看出，历届政府的改革举措在70年代前主要以扩大医疗保险的覆盖面为目标，70年代后则重点在于降低医疗费用。美国医疗改革历史贯穿着以下两大目标。
(一)如何扩大医疗保险的覆盖面。
如何扩大医疗保险覆盖面是20世纪70年代及70年代以前的改革主题，当时联邦政府推出的大多数改革方案首先必须回答这个问题。最早的行动是罗斯福总统的改革。30年代的大萧条使美国陷入空前灾难，为缓解社会矛盾并增进社会福利，1935年国会通过了《社会保障法》，其中规定联邦政府要给各州拨款，用于建设公共医疗服务设施，还要给贫病的母亲、儿童和残疾人以医疗援助。罗斯福总统提出了强制性的全国健康保险原则，但没有提出具体计划。由于当时的医疗设施还不足以支持一个健康保险计划，罗斯福能做的只能是通过一些增加医疗设施的立法。
杜鲁门总统对建立全国性的健康保险表现出巨大的热忱，他的“国家医疗保险”方案旨在让每个美国人都拥有保险，从1947-1950年，他连续四次向国会提出建议，但没有任何结果。1952-1960年，给所有公民提供医疗保险的想法在美国失去了大部分市场，支持这种想法的人不得不改变策略，不再提立即普及医疗保险，而是采取渐进主义策略，要求首先给老年人和穷人这些社会经济地位较低的人以医疗保险。
60年代中期的美国经济繁荣，民权运动高涨，社会公平呼声强烈，处于不利地位的少数集团的利益受到重视。在此背景下，民主党总统约翰逊在肯尼迪总统遇刺后发展和扩大了其社会保障设想，提出“向贫困开战”的宏伟计划，作为其中的两项重要内容，给老年人的医疗保险和对穷人的医疗援助方案在1965年经过国会的辩论，同时出台。这两个方案极大地减轻了老年人和穷人的医疗负担，扩大了医疗保险的覆盖面。1967年享受医疗援助的穷人为520万人，到1992年则已达到3260万人，而90年代初享受医疗保险的老年人为6800万人。
(二)如何降低高昂的医疗费用。
70年代以前，美国的医疗改革目标主要是扩大医疗保险面，成绩斐然，但改革的另一面是大大增加了社会总的医疗费用。因而，一个新的目标就在70年代跃升为改革的方向，即如何降低高昂的医疗费用。
70年代以后，人人拥有医疗保险的想法在美国仍很流行。但70年代美国经济进入滞胀阶段，财政赤字增加，医疗开支庞大。因此，这时医疗改革的主要目的必然从扩大医疗保险覆盖面转移到减少医疗费用上来。国会在这方面的初始行动是1972年通过法令，建立“职业标准审查组织”，但实际中却收效甚微。因为作为审查基础的职业标准主观性很强，难以认真执行，而且审查专家也不愿公布对同行不利的评论。1973年在美国各地开始建立的“保健团体”，此举取得了一定的成绩。保健团体的医生收入以工资形式支付；参加保健团体的顾客每月只需缴纳保险金，看病时不需再付费用。由于每次看病的费用是预先固定好的，就可以避免大量不必要的检查治疗和其他浪费行为。不过，保健团体也面临很多问题，如保健团体降低费用的幅度也不像预期的那么大，管理不善的团体反而增加了一些费用。
70年代末，高额的医疗费用也迫使卡特总统不得不改变民主党一贯强调社会公平的传统，提出了一个注重控制医疗费用的方案，但因设计不周而被国会搁置。里根政府也大刀阔斧地削减政府在医疗方面的公共开支，冻结对保健团体的援助，减少对老年人、穷人的医疗资助，关闭一些公共医疗机构，并把联邦政府以前承担的某些项目转移到各州。老布什上台后，同里根一样，几乎完全依靠市场竞争进行医疗改革。这种政策的确降低了一些医疗费用，但它忽视了效率与公平这一对平衡砝码中的另一极，导致没有医疗保险的人数大量增加。
克林顿继续进行历届总统未竟的医疗改革工作，1993年9月，雄心勃勃地提出了一个长达200多页的详细改革方案。方案的主要内容包括以下几个方面：(1)改革兼顾两个目标，一是在当时只有85％的人拥有医疗保险的基础上到1998年让每一个正式的美国公民享受永久的医疗保险；二是降低高昂的医疗费用。(2)改革的途径是重新组织医疗保健市场，在各州建立健康同盟。(3)改革的费用主要由雇主负担。方案规定雇主必须强制性地为每个雇员提供至少80％的保险金额，其余的20％由雇员自己支付。(4)方案同时规定，政府应对小企业主予以补助，并给失业者、穷人医疗帮助。克林顿政府试图推动的改革方案的核心是引入社会保险的要素，建立一个雇主缴费型的强制性医疗计划，从而实现全民医疗保障覆盖。该方案由于受到社会各界的普遍反对而被国会否决。
小布什政府主张从推广健康储蓄账户、引入联合健康计划、改革医疗责任事故相关法律制度和采用新信息技术来改革美国的医疗保障体制。其医疗改革方案注重通过制度创新来降低医疗保险费用和减少医疗费用的浪费。但改革的最终结果，尚取决于医疗储蓄账户的运行效果及其规模、病人能否具有评估医疗服务质量的能力以及改革方案能否真正、有效地控制费用上涨这几个问题的真正解决。由于克林顿政府未能通过医改方案，布什政府实际上采取了回避策略，不将其医疗改革作为任期的突破点，只是在几个枝节上谋求改进。
二、美国医疗制度的现状
美国医疗保险制度可谓是世界上最复杂的医疗保险制度，大致上可以分为公私两大块，包括商业医疗保险和社会医疗保险两部分。美国的商业保险是典型的管理医疗保障模式，其组织形式有健康维护组织和优先提供者组织两种，通过市场化运作模式实现了对大部分国民的多层次医疗保障。作为对商业保险的必要补充，美国在1965年通过颁布《医疗保障法案》来提供医疗照顾保险和医疗救助计划。前者针对老年人而设，属于社会医疗保险。
总体上看，虽然美国的医疗保险制度有一些社会保险项目，但不能改变其中商业保险的主体地位。这种医疗保险体制有其效率的一面，例如充分发挥市场机制作用，政府充分而合理地利用税收杠杆，引导和支持雇主为雇员购买医疗保险等。但也存在诸多问题，如商业医疗保险种类多、成本高，医疗费用全球第一，医保覆盖率不高。
根据美国政府2009年9月10日公布的最新数据，随着失业人口增加，2008年没有医疗保险的美国人达4630万人，占美国总人口15.4％，比前一年增加60万人左右。在美国，人们的医疗保险通常通过雇佣关系获得，一旦失业，也就随之失去医保。美国是目前世界上唯一没有实现全民医疗保险的发达国家。总统奥巴马上任后，大力推动医疗保健政策改革，旨在扩大医保覆盖面，减少医保开支给个人、企业和政府带来的巨大经济压力。
三、奥巴马政府医疗改革法案的主要内容和目标
(一)奥巴马政府医疗改革法案的主要内容。
首先，美国将在未来10年内斥资8710亿美元推动医改，医保将覆盖96％的美国人口，绝大多数美国人必须购买医疗保险，联邦政府对困难群体提供适当补助，规模较大的公司必须为员工提供医保。国会预算办公室预测，该方案将在未来10年削减联邦政府预算赤字1320亿美元。
其次，加强了对保险业的监管，规定保险公司必须接受所有申请者；禁止以“先前病史”为由拒绝售保或提高保费，防止缩小报销项目；要求保险公司必须提供联邦政府所要求的最低医疗保险组合。
最后，应压缩老人医疗保险支付给医院和其他医疗服务提供者的巨额费用；应进行支付方式改革，以按价值付费代替传统的按服务项目和服务数量付费；所有的儿童都能享受健康保险，通过废除布什政府对年收入25万美元以上家庭的税收削减来支付这笔费用；把更多的穷人纳入医疗保障的安全网。
(二)奥巴马医疗改革法案的主要目标。
概括地讲，奥巴马政府的医改法案的主要目标为全民医保、降低成本、削减赤字。
1.全民医保。在未来10年内，使医保覆盖面达到总人口的96％。目前美国医保体系由三部分组成：政府医保、雇主医保、个人投保。政府医保即部分或全部由政府提供费用的医保，主要包括：联邦医疗保险计划、联邦医疗援助计划、联邦儿童医疗保险计划以及军人及其家属和少数民族享受的免费医疗。雇主医保是雇主为雇员提供的契约型医保关系，非法律强制。个人投保即公民个人根据需要进行购买。为达到“全民医保”，新医改方案提出：扩大政府医保覆盖面，要求大多数美国人购买医疗保险，将雇主医保法律化，联邦政府为无力购买医保的个人和小公司提供补助。
2.降低成本。通过扩大公共保险覆盖面，提供政府医疗保险计划来实现。公共保险的成本低于私人保险，公立医院的成本低于私立医院，统一运行的成本低于各自为政、彼此竞争的成本。通过扩大政府医保覆盖，允许民众从国家医保和私营医保中自由转换或购买保险，使用标准化的电子医疗信息技术创新等手段降低医保支出。目前，美国一年用于医疗保健的费用约为2.5万亿美元，专家估计其中至少有1/3的服务是不必要的，因为医疗成本没有得到有效控制。
3.削减赤字。通过全民动员、长线投保来完成。当前医疗体系下，民众医疗保险一般通过雇佣关系获得，失去工作意味着将失去医疗保险。尽管社会保险制度中包括医疗福利和救济措施，但不是每一名失业者都能符合条件。而没有医疗保险又往往导致病人延误病情，直至医院不得不为其免费医治，从而加大了财政预算赤字。
四、对奥巴马政府医疗改革新政的理论分析
1.奥巴马政府在众多的利益集团中寻求平衡，以获得国会最终通过。在奥巴马之前，克林顿政府也曾推出过雄心勃勃的医改计划。其方向与奥巴马的新政大同小异，即向没有任何医保的3700万美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以及控制医疗成本。这一方案立刻招致了诸如制药厂、医疗协会、保险公司和企业主组成的利益集团的强烈反对，他们结成联盟花费了数亿美元进行宣传，将克林顿的方案批得一无是处，最后只能不了了之。与前总统克林顿过于复杂的医改计划以及把计划作好推销给国会的做法不同，奥巴马把医改方案制订的任务交给国会，自己再考虑方案细节问题。为减少医疗改革的阻力，奥巴马邀请六大医疗保健团体共同设计医疗改革方案。专家预测，医疗卫生的支出可能每年将大约增加7％，远远超过经济的增长，但是毕竟奥巴马的医疗改革向医疗保险全民覆盖跨越了一大步。
奥巴马所面临的形势与克林顿时期有所不同，并且更加复杂。和一个本党控制的国会相处，奥巴马总统在复杂的政策上需要给予更加有效的领导，但同时又不能表现出要主宰最终结果的欲望。最理想的状态是，既不撒手不管也不多管闲事，而应努力找到一种平衡。
美国政府的决策程序和决策依据以及整个决策过程中需要协调各方利益特别是与美国国会参众两院势力的较量和平衡。这种处理国家层面的重大事件时，既讲程序又讲效率的科学决策程序和政治体制能够减少让错误的决策引致灾难性后果的概率。布什政府在出台7000亿美元救市计划前的决策流程就得益于此，令人深思。
2.奥巴马采用更为灵活的改革政策。由于医疗成本的猛增，拖累美国经济，医疗费用的支出成为政府预算中增长最快的部分，因此降低医疗成本就成了本次政府改革的头等大事。奥巴马在本次医疗改革中没有像克林顿政府那样，强调全民医疗保险，而是将无保险人群放置一边，强调降低不断上升的医疗成本。在这个问题上，各利益集团、政府、医疗机构易于达成共识，共同寻找解决方案，为改革打下良好基础。
3.奥巴马医改新政已经通过，但是在实施过程中是否能取得良好的效果而且得到包括选民在内的各利益集团的满意还存在很大的不确定性因素。奥巴马成为美国历史上第二位成功就医疗改革立法的美国总统，为差不多一个世纪以来的医疗改革，迈出重大一步。法案获得通过，同时将为美国社会带来数十年来最大的革命，冲击美国立国以来抗拒政府干预的个人主义核心价值观。不过，医疗改革也使历史上众多美国总统栽了跟头，医改计划半途而废，因为它触及了利益团体的“核心焦虑”。医改法案当中要求居民必须购买相关的保险，不然就要受到惩罚，而这样的做法有可能就同一些州的法律，甚至同宪法当中的一些条文产生抵触，如果这个官司打起来会拖很长时间，美国社会可能因为医改而出现分裂，这对奥巴马显然不利。奥巴马在签署了法案之后，马上就到各地去做巡回宣讲，以求得到民众的支持，这当中，特别是那些本来已经享受到医疗保险的人士，他们有可能因为医改而要增加税收或者开支，自己并不能得到更多的利益，所以有可能反对奥巴马的法案。而当这个官司最后到了美国的最高法院，奥巴马就可能遇到比较大的麻烦。因为现在美国的最高法院9位大法官当中有5位是以前共和党总统提名的，如果他们都支持现在共和党的立场，反对医改法案，那么奥巴马的这项成就就会夭折。
美国共和党正设法通过各种途径抵制医改法案，众议院2010年3月21日晚通过医改方案后，共和党参议员便放话称将利用每个立法程序，阻挠众议院修改条款在参议院顺利过关。而民主党开始重新考虑采取“和解程序”为医改案“护驾”。此外，共和党人还将寻求地方司法干预的方式，包括阻止医改法案贯彻实施。包括佛罗里达州、得克萨斯州和犹他州在内的11个州司法部长将发起集体诉讼，指控医改法案侵犯各州权力。
根据众议院表决前的盖洛普民调，高达五成六的美国公民认为，这项医疗改革只对穷人有利；只有两成八的受访者认为将对自己的家庭有利；三成七认为对他们反而不利。虽然奥巴马在投票前加大游说压力，在投票的前一刻，白宫发布行政命令，限制经费补助堕胎。但仍有34位民主党议员跑票。这表明民主党议员担忧，2010年11月期中选举后可能失去参众两院的优势。奥巴马通过这次医改方案已经为自己在历史留名，也建立了自己的威信。但对即将到来的期中选举，对民主党是有利还是不利，还有待观察。
五、奥巴马医改新政对中国的启示
尽管中美面临不同的政治体制、文化背景和相异的经济发展阶段，但奥巴马政府此次医改不论在初衷意义上的改革理想和改革立法进程上，都对中国的医改具有借鉴意义和重要的启示。
1.奥巴马医改新政强调政府对全民医保所必须承担的职责，即医疗改革的最基本目标是保证公益性和公平性。促使奥巴马医改的一个重要的原因是保障社会的公平，目前美国人口中有将近1/7的人，大概4600万人左右，没有医保，这一比例居发达国家首位。奥巴马医改目标是全民医保，并在宣传中多次提到，美国有如此多的公民没有医疗保险，与美国经济在全球的领导地位极不相称。这些人为什么没有医保呢？主要是由于上面提到的美国的保险和就业紧密挂钩，许多人一旦失业，就失去了医保。还有些小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往是既买不起商业医保，也享受不到政府提供的公共医保，成为中间人群。奥巴马在竞选的时候提到了将尽力保障社会改革的公平，也就是要想办法解决这一部分人群的医疗保障问题。
享有医疗保障是国民的权利，不能完全由个人财富的多少来决定。这样的理解，以及基于此而设计的医改措施，对当前中国医改具有强烈的现实借鉴意义。2009年中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)以及《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》的出台，标志着中国的新医改正式拉开帷幕，公益性和政府主导从而成为医改的核心，而问题关键在于如何有效发挥中国的制度优势，在维护各相关部门改革积极性的同时，确保医改的公益性和公平性。就中国的医疗改革方案来看，其实也同样面临着类似的问题，即如何处理公平和效率问题。从已经公布的医改方案来看，我国首先解决的问题还是广覆盖的问题，也就是先解决公平问题，政府增加投入建立惠及13亿人的医疗保健体系。但如何保证效率却更应该值得关注。全世界很少有国家像我国这样，除了急诊外，患者可以随意选择自己想去的医院，无须任何预约，结果导致大量的患者涌入3级甲等医院，而大量的一二级医院吃不饱现象严重，造成医疗资源的浪费。因此，建立适合我国国情的医疗转诊制度非常有必要。
2.奥巴马医改新政注重方案的具体细节和可行性。奥巴马政府3个版本的医改方案对于医疗筹资体系改革的各环节如覆盖面、成本、偿付模式、对投保个人的要求、对企业的要求、政府补贴、个人如何选择保险计划、公共保险计划的细节，以及与原有老年、残疾医疗保险的关系等各方面，都实现了具体到数字、具体到部门的政策设定。这样不仅有利于各个职能不同的执行机构准确履行职责，避免责任真空和责任重叠，也有利于各机构都能在完全公平、透明的环境下进行政策的辩论和调整。我国的医改由于各地和各部门缺乏统一化和细节化的改革操作流程，具体改革政策和财政投入在各地的执行过程中也具有相当的差异性，部门、地方间改革出现利益相互冲突和争斗的情况。对比美国的医改做法，中国应更重视改革政策制定的清晰性和可操作性，并在执行中实现充分的统筹与协调。
3.奥巴马医改新政其中的一项重大措施就是具有重大战略意义的国家健康信息化计划，以此来抢占未来国际竞争力的制高点。美国各医疗机构的性质和管理理念不同，对医疗信息的需求、供给和管理模式上存在较大差异。而改革的最大要求是实现统一化、标准化的医疗信息管理。因此，奥巴马医改中的信息化计划，从短期来看，可以刺激经济、扩大内需、促进就业、避免医疗资源的浪费并降低成本。据估计，这一计划在5年间至少需要投入750亿～1000亿美元，用于健康信息系统开发、硬件设施建设以及人员培训，可创造21.2万个工作机会。同时，通过信息化实现对医院和健康档案的信息化管理，将有效降低医疗成本，直接让老百姓受益。从长远来看，沉重的医疗负担已经成为很多国家经济发展的重要障碍，而健康信息化是从根本上解决各国普遍面临的医疗卫生费用快速上涨问题的关键手段。美国是主要由企业承担医疗保险的典型，由于医疗保险的成本居高不下，企业不堪重负，如通用汽车等公司在此次金融危机前就因此濒于破产。而对于个人来说，由于医疗费用的增长速度3倍于工资的增长速度，实际可支配收入下降。因此有学者认为，只有实现健康信息化，控制医疗费用，才能提升美国经济的竞争力，增加美国长期的储蓄率，从而促进经济增长。预计这一健康信息化计划将为美国每年节省2000亿～3000亿美元的医疗变出，和美国每年高达2万亿美元的医疗费用相比，这1000亿美元的投入非常值得。
就像所有的改革一样，表面上改的是制度，实际上改的是利益格局。这一点，美国医改如此，中国医改亦然。奥巴马医改新政在医改目标、方案细化和信息化等方面的经验对中国医疗体系高效率、低成本等目标的实现具有很大的借鉴意义。
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