吕冰
吉林大学第二医院神经外2科监护室 吉林 长春 130042
【摘要】急性重症颅脑损伤是神经外科最常见的急症，急诊在收治重度颅脑损伤患者院内转运中的无缝隙交接已经凸现为非常重要的环节[A]；术后重症监护室护理措施[B] 与Servqual模型在神经外科护理测评中的应用 [D]可以有效的提高优质护理水平，提高患者的愈后和降低并发症的平均值。而护士在重症监护护理中采用Servqual模型在神经外科护理测评中的应用 [D]可以提高优质护理的水平，应严密观察病情变化，认真做好各项护理工作；而积极的护理干预对神经外科重症患者的影响 [E]将可以有效的防止护理并发症发生。
【关键词】神经外科；颅脑损伤；护理干预；颅脑损伤护理对策
[中图分类号] R651.1[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）01-201-02
急性重症颅脑损伤是神经外科最常见的急症之一，随着现代化社会的高速发展，与快速便捷交通工具的普及及应用，颅脑损伤在当今社会成为一种常见病、多发病，其发病率居创伤首位，或仅次于四肢骨折。急性颅脑损伤来势凶猛、病情危重、变化迅速，致病率和死亡率都较高，所以急诊在收治重度颅脑损伤患者院内转运中的无缝隙交接已经凸现为非常重要的环节[A]。根据病人的具体情况，手术后制定不同的护理目标，采取不同的护理措施，认真细致的观察，发现异常变化及时报告医生，及时处理，能够大大提高此病的救治水平，降低致残率和病死率，提高病人的生存质量。现将急性颅脑损伤病人的术后护理体会总结如下：
1、临床资料
1.1、一般资料
2013年1月——2013年8月，在我院收治的颅脑损伤病人中，重型急性颅脑损伤病人需立即手术者33例，男20例，女13例，重型急性颅脑损伤病人需立即手术者按Glasgow昏迷评分法均在3分——8分，由CT扫描定位，其中硬膜下血肿8例，硬模外血肿12例，脑挫裂伤13例。
1.2、治疗结果
3例患者死亡，20例患者好转，10例患者治愈。
2、病情观察
术后定时观察意识、瞳孔、生命体征变化、引流管的性质颜色量及呕吐情况，全身麻醉术后未醒者取平卧位头偏向一侧15——20分钟观察一次，清醒后按医嘱1——2小时观察一次并认真记录患者的生命体征。
2.1、意识状态
意识状态分为：1、清醒2、躁动3、嗜睡4、模糊5、浅昏迷6、中昏迷7、深昏迷。
意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。格拉斯哥昏迷计分法如图所示：
2.2 瞳孔
瞳孔变化是诊断脑疝的可靠依据，是反映颅脑损伤程度和病情变化的重要指标。当两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑组织受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷是病危的前兆，应积极抢救。
2.3 生命体征
重症颅脑损伤脉搏血氧饱和度监测在神经外科监护中应做好体温、脉搏、呼吸、血压的观察记录工作，如有进行性血压升高，脉压升高，脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深（二慢一高），提示颅内压升高，是颅内血肿或脑疝形成早期，应立即向医生报告，采取措施，防止病情恶化。若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常为脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，多有体温升高，一般38～39℃之间，若体温下降又复升，并为伤后1周持续高热，应考虑有伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。
2.4 肢体活动
注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及瘫痪程度等，伤后立即偏瘫或原发瘫痪加重，并伴意识障碍加重多为继发性脑损伤。
2.5 对骨窗张力的观察
颅脑损伤患者去骨瓣减压术后，由于脑膨胀而形成脑移位，变形可引起迟发性血肿。如有血肿发生，骨窗压力会明显增高。观察骨窗张力是护理中重要的一环。术后每15min～30min观察一次，轻触骨窗部位，感受骨窗张力。如张力不变或降低，则病情好转。而张力逐渐升高，则有迟发血肿发生。
2.6 颅内压增高的动态度观察
颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调，超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高，当颅压>1.76kPa（180mmH2O）时，病人可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（收缩压升高），在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医生联系采取措施。
3、监护室护理措施
重症监护室护理措施[B] 与Servqual模型在神经外科护理测评中的应用 [D]可以有效的提高优质护理水平，提高患者的愈后和降低并发症的平均值。
3.1、体位
病人回病房后去枕平卧位，头偏向一侧，6 h以后取头高脚低位，抬高床头15°～30°，头部戴冰帽，枕冰枕，以减轻脑水肿，降低脑细胞耗氧量，减少头部伤口渗血，保持伤口敷料清洁干燥，防止伤口感染。
3.2、呼吸道护理
病人回病房后给予氧气吸入氧流量2 L/min，因颅脑损伤病人手术后均在全身麻醉插管下进行，在麻醉清醒前易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而致吸入性肺炎，因此术后要保持病人呼吸道通畅，定时给予病人雾化吸入，经常帮助病人翻身叩背，吸净痰液。昏迷病人行气管切开后，应每日保持清洁，煮沸消毒内套管，每日3次或4次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶加庆大霉素做超声雾化吸入，每日2次或3次，保持气管切开处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。
3.3、引流管的护理
颅脑外伤开颅术后均放置1根—2根引流管，引流渗血、渗液，防止继发血肿形成，降低颅内压。要妥善固定颅腔引流管及引流袋，防止滑脱、扭曲或被患者躁动时抓落。脑室换引流袋。认真观察并记录引流液的量、色、性质。若有异常，及时报告医生，搬动患者时，夹闭引流管，预防逆流感引流管要高于侧脑室前脚10cm-15cm。引流管要保持通畅，发现引流管不畅，及时报告医生，在无菌操作下每日更染。拔管后要观察伤口处是否有脑脊液漏出、敷料是否潮湿，潮湿的敷料应及时更换，防止颅内感染。
3.4、营养
清醒病人术后1 d或2 d给予流质饮食，无呕吐等情况下改为半流质饮食、普通饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，昏迷吞咽困难者术后3 d～5 d给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理3次。
脱水疗法常用于治疗脑水肿，抢救脑疝及呼吸衰竭等危重病人。常用的药物有：20％甘露醇或25％山梨醇。用法是成人每次250ml，静脉推注或快速滴注，一般15～30分钟注完，每6小时可重复使用，用药后观察尿量。严重心、肾功能不良或血压过低者，禁用脱水疗法。
低温冬眠疗法是在使用冬眠药物（常用l号即氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶）的基础上，进行物理降温；而停止冬眠降温治疗则必须先撤除物理降温，然后再停止冬眠药物，使自行复温，次序不可颠倒。冬眠期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。同时应严密观察生命体征，若收缩压低于10.7kPa（80mmHg）应停止给药。体温控制在32℃～34℃。
3.5、其它管道的护理
留置尿管应选择带气囊的大小适中的尿管给予导尿，便于固定及清洁外阴，尿管每1～2周更换1次，可给予预防性的膀胱冲洗，每日更换尿袋。鼻饲管在进食后应注射足量的温水冲洗管腔，以防填塞管道及食物残留。对重型颅脑损伤患者为抢救需要，给予留置针，护士在操作上严格无菌操作，注意观察穿刺部位，有无红、肿、热、痛及渗出，有无脱出，局部每周更换2次，敷贴不粘时，应随时更换，每次输液前后可用肝素封管，保持静脉通畅，以防给患者造成不必要的痛苦。
3.6、脑脊液的护理
有血液及脑脊液从耳道及鼻腔流出时，抬高床头，防止逆行感染，切忌填塞，应用消毒棉球擦洗，保持清洁或在外耳道放无菌纱布，随时更换。
3.7、躁动的护理
对躁动病人仔细分析引起躁动的原因，其表现为：安静 躁动或躁动 安静、嗜睡，特别要考虑颅内再出血、脑水肿 等颅内因素，应及时通知医生，复查CT确诊，对躁动病人加强护理，防止坠床，但不宜加强约束，否则病人会因反抗外力消耗能量而衰竭。
3.8、癫痫的护理
癫痫大发作时，立即止痉、镇静，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，给予吸氧，专人守护并交代注意事项。
3.9、二便的护理
昏迷病人行留置导尿，严格无菌操作，每日碘伏消毒尿道口，保持尿道口清洁，定时定量鼻饲水、果汁、蔬菜汁，防止泌尿系统感染，尿失禁病人随时更换尿布，腹泻病人在每次便后用温水擦洗肛门，必要时涂氧化锌软膏。
3.10、皮肤护理
昏迷卧床病人不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而发生压疮，应做好皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干燥，1 h～2 h翻身1次，翻身动作应轻柔，应避免拖、拉、推。每日用50%的红花乙醇涂擦骨突处，促进局部血液循环，防止压疮发生。
3.11、功能锻炼
术后肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体处于功能位，急性期过后要尽早给病人进行瘫痪肢体的按摩、推拿，帮助病人活动肢体，促进肢体的功能恢复，防止足下垂，肢体僵硬及失用性萎缩。
4、结论
急性重型颅脑损伤病人病情危重，术后易并发肺部感染、泌尿系统感染、压疮、静脉炎及下肢静脉血栓等并发症，护士在重症监护护理中采用Servqual模型在神经外科护理测评中的应用 [D]可以提高优质护理的水平，应严密观察病情变化，认真做好各项护理工作；而积极的护理干预对神经外科重症患者的影响 [E]可以有效的防止护理并发症发生，尽早指导肢体锻炼，对病人的康复起重要作用。
参考文献
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[5].杨水宝.护理干预对神经外科重症患者的影响 [E].中国实用护理杂志，2011，27（ 12）：19-20.作者简介：吕冰 女 中共党员1984年6月出生于吉林省长春市 汉族 护师专业技术职称 吉林大学护理学院护理学本科 学士学位 2005年参加工作至今一直在吉林大学第二医院神经外科从事护理工作，曾获吉大二院5.12患者满意护士荣誉，现为吉林省预防医学会会员。研究方向：神经外科护理学研究。
作者简介：吕冰 女 中共党员1984年6月出生于吉林省长春市 汉族 护师专业技术职称 吉林大学护理学院护理学本科 学士学位 2005年参加工作至今一直在吉林大学第二医院神经外科从事护理工作，曾获吉大二院5.12患者满意护士荣誉，现为吉林省预防医学会会员。研究方向：神经外科护理学研究。
论文作者:吕冰
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/24
标签：颅脑论文; 损伤论文; 病人论文; 神经外科论文; 患者论文; 术后论文; 血肿论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第1期论文;