大庆油田总医院 神经内科 黑龙江省大庆市 163001
【摘要】 目的 研究分析异丙酚对急性脑梗塞患者脑缺血再灌注损伤的保护作用。方法 此次研究的对象是选择急性脑梗塞患者25例，将其临床资料进行回顾性分析，并拟行数字减影选择性脑动脉内溶栓术，随机分为观察组(n=15)和对照组(n=10)。观察组静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg和异丙酚1 mg/kg，继之以异丙酚4~6 mg/(kg?h)和瑞芬太尼0．05~0．1 μg/(kg?min)维持麻醉。对照组仅静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg，继之以瑞芬太尼0．05~0．1 μg/(kg?min)维持麻醉。分别于麻醉前即刻(T0)、再灌注后 1 h(T1)、再灌注后3 h(T2)各取静脉血测定内皮素(ET)和丙二醛(MDA)浓度。 结果 术前两组血浆ET和MDA浓度较正常值有显著性升高(P<0．05),T1时两组血浆ET和MDA浓度较术前均有显著升高(P<0．05),T2时观察组血浆ET和MDA浓度较2 h前均有显著性降低(P<0．05)，而对照组均有显著升高(P<0．05)，T1 和T2时组间比较均有统计学意义(P<0．05)。结论选择性脑动脉内溶栓术治疗急性脑梗塞时，异丙酚麻醉可以明显降低患者血浆内皮素和丙二醛浓度，对人体脑缺血再灌注损伤可能具有保护作用。
【关键词】异丙酚；脑梗塞；缺血再灌注损伤
Objective to investigate the protective effect of propofol on cerebral ischemia reperfusion injury in patients with acute cerebral infarction. Methods 25 patients with acute cerebral infarction were selected. The clinical data were retrospectively analyzed, and digital subtraction selective intra cerebral thrombolysis was performed. The patients were randomly divided into the observation group (n=15) and the control group (n=10). The observation group was given remifentanil 1 g/kg and propofol 1 mg/kg intravenously, followed by propofol 4~6 mg/ (kg h) and remifentanil 0.05~0.1 g/ (kg min) to maintain anesthesia. The control group was only intravenously injected with remifentanil 1 mu g/kg, followed by remifentanil 0.05~0.1 g/ (kg / min) to maintain anesthesia. Immediately prior to the anesthesia (T 0), 1 h after reperfusion (T1), 3 h after reperfusion (T2) in the determination of venous blood endothelin (ET) and malondialdehyde (MDA) concentration. Results the concentration of ET and MDA in the two groups were significantly higher than the normal value (P<0.05), the concentration of ET and MDA in the two groups were significantly higher than preoperative T1 (P<0.05), T2 in observation group, plasma ET and MDA concentration were 2 h were significantly lower (P<0.05), and the control group increased significantly (P<0.05), T1 and T2 groups had statistical significance (P<0.05). Conclusion propofol anesthesia can significantly reduce plasma endothelin and malondialdehyde concentration in selective cerebral artery thrombolysis for acute cerebral infarction, and has protective effect on cerebral ischemia reperfusion injury. The
[Key words] propofol; cerebral infarction; ischemia reperfusion injury
大量动物实验证明，异丙酚对脑缺血再灌注损伤具有保护作用[1,2]。本文通过研究选择性脑动脉内溶栓术治疗急性脑梗塞时异丙酚对患者血浆内皮素(endothelin,ET)和丙二醛(malondialdehyde，MDA)浓度的影响，探讨异丙酚对人体脑缺血再灌注损伤的保护作用。
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1 资料与方法
1．1 一般资料 急性脑梗塞患者25例，拟行数字减影选择性脑动脉内溶栓术，ASAⅡ~Ⅲ级，男14例，女11例，平均(58±9)岁，发病均在6 h以内，无严重高血压、出血倾向和严重糖尿病。临床表现：深昏迷2例，浅昏迷伴失语、偏瘫15例，意识清楚、偏瘫8例。头颅CT排除有颅内出血。数字减影全脑血管造影显示：左颈内动脉梗塞4例,右颈内动脉梗塞3例,左侧大脑前动脉梗塞4例,右侧大脑前动脉梗塞5例,右侧大脑中动脉梗塞5例,右侧大脑后动脉梗塞2例,左侧椎动脉梗塞2例。随机分为观察组(Pro组，n=15)和对照组(Con组，n=10)。
1．2 方法 术前半小时肌内注射苯巴比妥0．1g，阿托品0．5 mg。术前对照组仅静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg，继之以瑞芬太尼0．05~0．1 μg/（kg?min)维持麻醉。观察组静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg和异丙酚1 mg/kg，继之以异丙酚4~6 mg/(kg?h)和瑞芬太尼0．05~0．1 μg/(kg?min)维持麻醉。选择性脑动脉内溶栓方法：经皮行股动脉穿刺，导管沿导丝送入脑动脉，予脑血管造影，确定梗塞部位，然后经导管局部注射溶栓剂尿激酶30~50万U，溶于50 ml 0．9%氯化钠溶液中，微泵1 h内输入，观察60 min进行造影。
1．3 监测项目 术中常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱合度(SpO2)。分别于麻醉前即刻(T0)、再灌注后1 h(T1)、再灌注后3 h(T2)各取静脉血3 ml,立即置于含35 μl 10%EDTA二钠和400 KU抑肽酶的预冷试管中,全血混匀迅速离心(3000 转/min,4℃)，分离血浆置-20℃保存，待测ET和MDA浓度。另抽取20例行腹腔镜胆囊切除术患者静脉血，确定血浆ET和MDA正常值范围。血浆ET浓度采用放射免疫法测定(试剂盒由解放军总医院东亚免疫研究所提供)，仪器采用美国Titertk 10/600全自动r记数仪。MDA浓度测定采用硫代巴比妥酸法。
1．4 统计学方法 计量资料用(x±s)表示，采用方差分析作统计学处理，计数资料采用x2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者性别比、年龄、体质量、Glasgow昏迷评分、麻醉时间和手术时间、瑞芬太尼总用量差异无统计学意义(P>0．05)。术中各时点平均动脉压组间比较差异无统计学意义(P>0．05)。
血浆ET浓度正常值为（43．12±10．88）pg/ml，MDA正常值为（2．79±0．89）nmol/ml。术前两组血浆ET和MDA浓度较正常值有显著性升高(P<0．05)，再灌注后1 h(T1)两组血浆ET和MDA浓度较术前均有显著升高(P<0．05)。再灌注后3 h(T2)Pro组血浆ET和MDA浓度较2 h前均有显著性降低(P<0．05)，而Con组均有显著升高(P<0．05)，T1和T2时组间比较均有统计学意义(P<0．05)。
3 讨论
急性脑梗塞患者由于神经细胞缺血缺氧会刺激ET合成，急性应激反应也致神经胶质细胞内ET的超常分泌或外溢，而选择性脑动脉内溶栓术后发生的再灌注损伤又加重了脑损伤程度，使血浆ET浓度升高。本研究结果也显示两组患者术前血浆ET浓度明显高于正常值，而再灌注后1 h两组血浆ET浓度较术前均有显著升高。再灌注后3 h对照组血浆ET浓度较前进一步升高，观察组则明显降低。ET可能是脑缺血再灌注损伤时产生的一种重要的内源性损害因子，ET的升高可提高细胞内钙离子浓度,使脑血管发生痉挛,脑血管阻力增大,脑血流量减少,导致缺血性脑损伤。此外,ET还可引起脑组织代谢增加,使神经细胞内兴奋性氨基酸释放,促使儿茶酚胺、氧自由基和花生四烯酸代谢产物生成,加重缺血性脑损伤[3]。本研究显示麻醉剂量异丙酚明显降低了再灌注后3 h组血浆ET浓度，表明异丙酚具有ET拮抗剂效应,推测其机制可能与以下作用有关：①异丙酚可抑制细胞外通过电压依赖性钙通道的Ca2+流入;②异丙酚可抑制ET增加所致神经细胞突触对氨基酸的兴奋性和神经毒性的反应;③异丙酚能增加脑缺血区域血流,降低脑水肿形成,降低脑代谢率,减少兴奋性氨基酸的产生,清除自由基[4]。异丙酚可抑制缺血的脑血管平滑肌Ca2+内流,对抗ET的血管收缩,阻断其加重脑缺血、缺氧的恶性循环,从而减少ET合成与分泌的增加,使缺血脑组织ET含量减少,对脑血管的调节起到保护作用。
急性脑梗塞患者因神经细胞缺血缺氧等病理改变可促使活性氧和氧自由基引发的病理性脂质过氧化，当血管介入溶栓再通后脑的脂质过氧化反应增强，脑组织损害继续加重。MDA是脂质过氧化作用的终末产物，比较稳定，其含量高低可以反映脂质过氧化水平。MDA在脑缺血损伤后开始增高，再灌注损伤后1 h更高，3 h增高最明显，而脑组织病理改变也显示3 h比1 h时严重。本研究结果也显示两组患者术前血浆MDA浓度明显高于正常值，而再灌注后1 h两组血浆MDA浓度较术前均有显著升高。再灌注后3 h对照组血浆MDA浓度进一步升高，观察组则明显下降，这表明异丙酚麻醉明显降低了血浆MDA浓度。异丙酚具有较强的抗氧化作用，因其分子结构中具有酚性羟基，可提供活泼的氢原子，在自由基反应体系中可有效结合自由基，竞争性抑制脂质过氧化反应。异丙酚也可明显提高超氧化物歧化酶活性，抑制脂质过氧化物的生成，减少丙二醛的产生，发挥脑保护作用[5]。
本研究采用异丙酚全凭静脉麻醉，结果表明其显著降低脑梗塞患者血浆ET和MDA含量，起到脑保护的作用。这与何欣烨等[6]的研究报道一致，即麻醉剂量的异丙酚对脑缺血再灌注损伤可能有保护作用。
综上所述，选择性脑动脉内溶栓术治疗急性脑梗塞时，异丙酚麻醉可以明显降低患者血浆内皮素和丙二醛浓度，对人体脑缺血再灌注损伤可能具有保护作用。
参考文献
［1］ 王涛,刘晓媛,赵继宗,等.异丙酚对全脑缺血再灌注损伤大鼠的脑保护作用及其机制研究.中国康复理论与实践,2004,10(8)：464-465.
［2］ Feng CS,Ma HC,Yue Y,et al.Effect of propofol on the activation of nuclear factor-kappa B and expression of inflammatory cytokines in cerebral cortex during transient focal cerebral ischemia-reperfusion：experiment with rats.Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,2004,84：2110-2114.
［3］ Ko SH，Yu CW,Lee SK,et al.Propofol attenuates ischemia-reperfusion injury in the isolated rat heart.Anesth Analg，1997,85：719-724.
［4］ Pittman JE，Sheng H，Pearlstein R,et al.Comparison of the effect of propofol and pentobarbital on neurologic outcome and cerebral infarct size after temporary focal ischemia in the rat.Anesthesiology,1997,87：1139-1344.
［5］ 叶西就,李方成,陶宗玉,等.异丙酚对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用.中华麻醉学杂志，2005，25(9)：674-677.
［6］ 何欣烨.胡刚.叶妙琴.等.异丙酚全凭静脉麻醉对颅脑损伤的脑保护效应.福建医药杂志，2005，27(4)：61-63.
论文作者:郑文鑫,杨硕，吴暇
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/28
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