强直性脊柱炎强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）是一种慢性、自身免疫性、非特异性疾病[1]。该病通常最先累及的是骶髂关节，逐渐沿脊柱中轴向上至中轴关节、韧带、肌腱以及骨附着点，最终累及整个脊柱。强直性脊柱炎的特征性改变包括骨质疏松和脊柱生物力学性能改变,严重者出现严重畸形及关节强直[2]。以上的病理改变，引起患者脊柱的弹性、顺应性逐渐降低，力学平衡逐渐丧失[3]，同时长期的慢性炎症导致骨质疏松、骨脆性增加，使得AS患者椎体骨折发生率高出健康人群4倍[4]，发生神经损伤的概率约是健康人群11倍[5]。目前，AS患者合并椎体骨折的治疗方法仍然存在一定争议，目前没有明确的指南可以参考，也没有任何可循的标准。由于手术治疗的围术期并发症、复发率和死亡率相对较高，所以许多临床研究报告认为，保守治疗是治疗该病的主要方法[6]。然而近期研究表明，随着手术技术、医疗器械、麻醉技术的发展，手术治疗在稳定脊柱、改善神经功能等方面已取得了很大的进步。本文针对强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折的治疗进展进行系统性的文献回顾，以期为临床医师选择合适的治疗方法提供思路。
1.强直性脊柱炎
1.1疾病简介
强直性脊柱炎是一种病因复杂，发病隐匿的血清阴性脊柱关节病，具有明显的家庭聚集现象，在我国的发病率为0.3%[7]。根据近年来的研究表明， AS属于多基因遗传病，除了B-27基因参与的发病外，还一定存在其它的一些重要的基因也参与其中。本病好发于青少年，90% 的患者首发年龄为15～40岁，平均为25.6岁[8]从不同年龄段来看，随着年龄增长，比例逐渐增加，本病多呈上行性发展，一般先侵犯骶髂关节，逐渐累及腰、胸、颈椎，最终形成AS后期特征性姿势。临床表现多为炎性腰背痛、僵硬、活动受限，亦可有外周关节炎、肌腱端病、眼炎及其他关节外表现[9]。AS发病多呈隐匿性，病程长，后期可致脊柱或受累关节发生骨性强直，行走困难，甚至终生残疾，严重影响生活质量。近年来，医学对AS发病原因及机制的研究取得了很大进展，但尚未完全明确，一般多认为与遗传、环境、内分泌失调及自身免疫功能等多方面有关[10]。
1.2病理改变
强直性脊柱炎（AS）的标志性病理特征是病理性新骨形成。典型的 AS 病理变化过程从初始炎症阶段发展到骨化强直阶段，最终发生关节融合[11]。AS炎症呈波动性的，早期是以骨侵蚀为主、到了后期则主要发生骨增生，以合成代谢占主导地位，慢性免疫活化和炎症使骨过度增生。1.3影像学改变
1.3.1 X线:骶髂关节软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按 X 线片骶髂关节关节炎的病变程度分为5级。脊柱的X线表现有椎体骨质疏松，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成，晚期形成“竹节样”改变。伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。
1.3.2 骶髂关节 CT:骶髂关节密度增高、关节间隙模糊、骨质轻度糜烂、明显破坏及关节融合。
1.3.3 骶髂关节MRI:MRI 比 X 线片能更早的发现骶髂关节病变，对早期骶诊断具有较高的敏感性[12]。可表现为软骨下脂肪堆积；骨髓水肿；软骨不规则增粗、变形，软骨表面不规则、碎裂、骨侵蚀。
2.强直性脊柱炎伴脊柱骨折
2.1概述
典型的竹节样改变使脊柱形成一根长骨，若把正常人的脊柱比喻成一根橡胶棒，易弯而不易断，那么强直性脊柱炎患者的脊柱就是一根玻璃棒。早在1903国外学者年首次报告强直性脊柱炎合并应力骨折，AS 合并胸腰椎骨折的情况并非少见，在 AS 患者中胸腰椎骨折的发生占整个脊柱骨折的绝大多数。有研究显示 AS 患者发生脊柱骨折的危险性比正常人高4倍[4]，当其承受很轻的外力甚至无外力时即可发生骨折[9]。
2.2 AS合并脊柱骨折的特点
AS在脊柱的病理改变使该病合并骨折具有以下特点:①AS晚期脊柱骨质疏松、韧带关节骨化明显，容易在直接外力下甚至很轻的外力时发生骨折，即Andersson骨折[13]。②骨折好发于下部胸椎和上部腰椎，因为后凸畸形的脊柱在这一区域应力最为集中；③导致骨折坠落等高能暴力，也可以是平地跌倒、扭伤等轻微创伤，还可以是无任何外伤史的慢性累积性损伤，故应力骨折是不容忽视的重要类型；④骨折可以发生在骨质疏松的椎体表现为经椎体骨折，但更多发生在骨化相对薄弱的椎间隙，表现为经椎间隙骨折；⑤“竹节样改变”的脊柱形成一根长骨，所以骨折可以表现为骨干骨折常见的斜面骨折、横断骨折[14]。
2.3骨折的发生机制
强直性脊柱炎合并骨折的原因与其特异性的病理改变和生物力学改变是分不开的。发生的原因可能有:①脊柱韧带组织骨化削弱了对抗屈伸所产生的应力的作用。②椎间盘组织变性钙化损害了其缓冲各种重力，旋转屈伸应力的功能。③腹肌、腰肌 等废用性萎缩减低了对脊柱的保护作用。④胸腰椎接合部为应力的集中点，驼背使纵 向力线改变更加大了应力，重力和外力的慢性积累使骨质脆弱的部位和钙化的椎间盘处发生疲劳骨折。⑤一旦骨折，两端硬化的脊柱就象两根长骨，产生的杠杆力妨碍骨折愈合而形成假关节。
3. 手术治疗
3.1 AS合并颈椎骨折
寰枢关节半脱位是高位颈椎骨折最严重的并发症之一。1933 年Stammers等首先报道了AS患者的这一并发症。AS并发寰枢关节半脱位最可能发生于脊柱椎体开始融合之后的阶段，这主要是因为融合的椎体使得寰枢关节的应力增加，从而更容易发生脱位和骨折。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在Albert等报道的系列中，大多数患者接受的是前入路的手术方案进行减压。7例接受手术治疗的患者中有5例术前有神经功能障碍。在Sharp等统计的病例中，通过手术治疗的患者症状改善率更高，但该组患者的术前神经功能障碍并不算严重。
针对AS患者并发低位颈椎损伤的处理具有挑战性。在这类患者中，即使是较小的暴力作用也会导致严重的神经损伤，大约1/3的AS患者发生颈椎骨折会直接导致死亡[15]。目前，AS 患者低位颈椎骨折的治疗方案仍存在一定的争议。尽管一部分外科医生的报告显示手术后发生并发症的风险较大，但另一部分临床医生依然更倾向于采用手术固定的方法，以避免保守治疗存在的风险。保守治疗一直以来都是治疗AS患者颈椎骨折的首选方案，其主要治疗方法包括卧床休息，牵引和颈部石膏托固定。
3.2 AS合并胸腰椎骨折
强直性脊柱炎合并胸腰椎骨折时脊柱不稳定，易导致脊髓损伤，且骨折后上下两端产生的杠杆力妨碍椎体愈合而形成假关节，故目前对强直性脊柱炎发生的胸腰椎骨折多主张采用手术治疗。由于胸腰椎前方有大血管和神经，多选择后路长节段内固定融合术。AS并胸腰椎骨折后路手术时，单纯依靠 器械达到完全复位的可能性很小，在保证螺钉可靠的前提下尽可能复位、减压充分、大量植骨即可； 手术的根本目的是稳定脊柱和神经减压，以利于骨 折愈合和神经功能改善，若患者可以耐受，也可适当恢复脊柱序列改善后凸畸形。AS并胸腰椎骨折的治疗可以类似长干骨骨折的偏心固定，应选择合适的手术方式、固定长度和置钉技术以获得足够的生物力学强度，同时考虑到椎体可能骨质疏松，为了获得足够的固定强度，需设计长节段固定以防止螺钉应力过大折断，使用骨水泥加强螺钉、增加把持力不失为一个很好的选择。李仁虎等报道了182例AS并胸腰椎骨折患者行单纯后路椎弓根螺钉内固定的治疗经验，术后平均随访31个月，骨折愈合和脊髓功能恢复良好，无内固定松动和断裂，作者认为，在伤椎上下各固定2个椎体，必要时行扩大内固定术，可获得坚固内固定[15]。
4.总结与展望
AS常伴随骨质疏松和脊柱生物力学的改变，致使脊柱易发骨折，但其又不同于一般的脊柱骨折，在治疗上仍存在一定挑战。术前需根据患者临床症状、影像学检查及身体条件，多学科共同制订个性化手术方案。目前对于不稳定的AS合并脊柱骨折，除不耐 受手术者均推荐积极采取手术治疗。疑似AS并脊 柱损伤患者的处理需极为谨慎，及时确诊并给于合适体位的固定和妥善转运，制定和实施个性化治疗方案，将会很大程度上保留和改善患者神经功能、提高患者生活质量。虽然已有数据大多是建立在前期的临床经验和患者数量相对较小的临床统计基础上的，但随着手术技术和手术器械的不断改良以及对疾病发展过程中的关键时期主要机理的不断认识，在今后治疗AS患者合并椎体骨折的临床实践中，必将取得更为满意的疗效。
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论文作者:杨晓天
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/22
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