（重庆医科大学附属第一医院神经内科 重庆 400042）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）02-0311-02
动脉粥样硬化引起的颈内动脉狭窄是短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死的主要原因之一，其造成的高致残率和死亡率严重威胁着患者的生命和生存质量。随着介入技术、介入材料的快速发展, 血管内支架植入血管成形术，具有定位准确、选择性高、创伤小的特点,因此越来越被大多数患者及医生所认可[1,2]。但该手术不可避免会带来一些并发症，如患者术中及术后出现低血压和心率减慢就是一种较常见的并发症。现将我科一例颈内动脉血管成形及支架植入术术后患者出现持续低血压的护理报告如下。
1.病例简介
患者，男，59岁，因“发作性左眼黑朦4小时”以“短暂性脑缺血发作”收入我院，入院时P 74次/分，BP 137/82 mmHg，神清合作，对答切题，四肢肌力、肌张力正常，头颅CT未见明显异常，MRI示：双侧额顶叶多发缺血灶，双侧基底节区腔隙性梗死灶，颈动脉彩超示左侧颈动脉分叉处及颈动脉球部粥样斑块形成，凝血检验示：凝血酶原时间14.9s，凝血酶原比值1.24。入院第二日再发黑朦2次，治疗上予以疏血通活血化瘀，拜阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd抗血小板凝集，瑞舒伐他汀降脂稳定斑块等治疗。患者头颈部CTA示：左侧颈内动脉起始段中度狭窄，根据患者症状，有行左颈内动脉支架植入血管成形术指征。取得患者和家属知情同意后，完善术前准备，在局麻下行左颈内动脉支架植入血管成形术，术中血压下降至60/40mmHg，心率下降至40次/分，立即给予以多巴胺持续泵入、阿托品0.5mg静推、积极补液后血压维持在90/60mmHg左右，心率波动在60次/分，后调节多巴胺维持收缩压在120～130mmHg。于术后当晚，患者出现言语不清、不能听懂问话，查体血压120/70mmHg，双侧瞳孔等大，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力正常，急查头颅CT未见明显异常，治疗上加用醒脑静、依达拉奉对症治疗，于术后第2日行头颅MRI检查未见明显新发梗死灶，且患者上述症状消失，神志清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，但患者血压在多巴胺维持下仍波动在100/60mmHg左右，持续到术后第7天，血压逐渐上升，达130/80mmHg，后逐渐减少多巴胺的泵入，于术后第9天停用多巴胺，卧位血压波动在120/70mmHg，坐位和直立血压波动在90/50mmHg，但患者未诉头昏、眼花、大汗淋漓等不适。观察2日后于住院第20天（术后11天）出院，出院时心率62次/分，卧位血压126/70mmHg，直立血压94/58mmHg。
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2.护理
2.1 穿刺部位血肿及出血、感染的护理
术前一天洗澡，术前会阴部备皮，更换床单，术中正规消毒和严格无菌操作。术后4小时拔除鞘管，予以动脉压迫止血器压迫穿刺处，压迫力度为能摸及足背动脉为宜，术后每半小时测1 次双侧足背动脉、皮温、皮色及活动情况，直至拔鞘，之后每1h观察一次。压迫止血器每2h松解一圈，直至完全松解，同时观察穿刺处有无出血或穿刺周围皮下有无波动感，排除皮下血肿。术后保持术侧肢体严格制动，24h内禁止屈髋、膝等动作，非手术侧减少活动，以减少联动运动。
2.2 病情观察，预防并发症
术后予以心电监护，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，由于支架和球囊刺激颈动脉窦的压力感受器，易引起反射性的低血压和心率减慢，本例术中及术后就出现心率减慢和持续的低血压。
密切注意患者意识、瞳孔、言语、定向力及肢体活动情况。虽然介入导丝、导管、保护伞表面都经肝素钠稀释液抗凝处理，如操作时间过长，仍有可能形成血栓。同时在操作过程中可能导致斑块破裂脱落，如果脱落栓子过多可能将保护伞网眼堵塞导致远端严重缺血或梗死[3]。当病人出现意识加深、言语含糊不清、偏瘫等，可能是脑栓塞发生，因此需密切观察患者上述情况。本例患者术后当晚出现言语不清、不能理解和正确回答问题等情况，但患者很快恢复，且影像学检查未发现明显新鲜梗死灶，考虑低灌注或小栓子所致短暂性脑缺血发作。
2.3 观察有无出血倾向
为了防止支架表面血栓形成，术后一小时遵医嘱予以速碧林0.4ml皮下注射抗凝，Q12H，连续三天，同时给予以阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd抗血小板聚集，应向患者说明抗凝及抗血小板聚集治疗的目的及重要性，提高其遵医行为，不可随意停药或更改剂量，定期监测出、凝血时间，并且学会自我观察，如有无黑便及输液针头拔出后针眼出血不止，以及皮肤、黏膜有无出血点或紫癜的现象。
2.4 活动指导
术后卧床休息，注意颈部活动幅度不宜过大，坐立时颈部需给以支撑，转动头部时宜慢。本例患者术后第三天坐位吃饭时，颈部没有靠枕，吃饭过程中突然大汗淋漓，面色发白，血压从122/78mmHg降到84/50mmHg，立即嘱病人平卧，5分钟后患者血压升至110/62mmHg,面色恢复正常，未再出汗。对该类患者下床活动时务必遵循坐-站-走原则，以不疲劳，无不适为度。本例患者术后第7天，开始练习下床活动，开始时坐在床边，血压从130/80mmHg左右降至90/50mmHg左右，但患者未诉黑蒙、头昏、心慌、眼花等不适，嘱卧位休息后再次坐位，反复练习之后，坐位血压维持在100/60mmHg左右，之后病人练习站位，待血压稳定，且无不适时再在床边活动，术后第9天，患者可在病区活动，且未诉不适，血压维持在110/65mmHg左右。
2.5 心理护理
向患者详细讲解手术原理及必要性，引导患者正确乐观面对手术，消除其紧张焦虑。本例中患者血压一直较低，且波动较大，患者有些担忧不能恢复正常，反复向病人强调这是一个适应过程，术后多关心病人，同时将正常的生命体征和检查结果告知患者，缓解患者的担忧，同时可向病人讲解以往成功案例，有条件者请病房成功案例的患者现身说法，给患者树立恢复健康的信心。
2.6 出院指导
饮食宜清淡，以低盐、低脂饮食为主，多食水果、新鲜蔬菜，保持大便通畅。按时服药，保持情绪稳定，避免重体力活动。嘱患者自备血压计每天监测血压，同时定期复查凝血象、血脂情况及颈内动脉彩超。虽然文献报道，血管内支架置入治疗颈内动脉狭窄的并发症和再狭窄率（仅3%）均较低。但仍有可能发生，指导病人不可大意，要及时复诊。本例患者出院后2周随访，未诉不适，血压波动在110/60mmHg左右。2年后患者颈动脉彩超未见血管狭窄及板块形成。
3.总结
运用介入手段治疗颈内动脉狭窄具有创伤小、恢复快、并发症少、安全性高等优点，并且随着技术的逐渐成熟，临床上越来越多的患者接受这种治疗方法并从中受益，但是其并发症和风险不能完全避免，术后需要密切观察病情及细心周到的护理，特别是对于持续低血压的患者，更要给与正确指导和心理护理，注意循序渐进。通过细心周到的术后护理，及时发现不良反应及并发症，及早采取有利措施，可以明显减少术后并发症，提高手术成功率。
【参考文献】
[1]韩洁,孙晓红,龙兆英.腔内血管成形及支架植入治疗缺血性脑血管疾病的并发症观察及护理[J].护士进修杂志, 2007,22(6):529- 531.
[2]牛香美.颈内动脉支架置入术患者术中并发症的护理[J].护理学报,2008,15(1):61-62.
[3]凌峰，缪中荣．缺血性脑血管病介入治疗学[M]．南京: 江苏科学技术出版社，2003:96．
论文作者:尹慧梅
论文发表刊物:《心理医生》2018年2期
论文发表时间:2018/1/30
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