新津县中医医院妇产科；四川成都 611430
摘要：目的：对中期妊娠合并胎盘植入诊治效果进行探讨。方法：选取我院2012年3月至2017年3月期间收治的17例中期妊娠合并胎盘植入患者资料进行回顾性分析，按胎盘植入最大直径分为I组（<5cm，11例）与II组（≥5cm，6例）。所有患者均为分娩后确诊，采取保守性手术治疗。结果：术中出血量方面，I组明显少于II组，两组对比，差异有统计学意义，P＜0.05；胎盘植入位置方面，I组中6例位于子宫前壁、4例位于后壁、1例位于宫底，II组中4例位于子宫前壁、2例位于后壁、1例位于宫底，两组对比，差异不显著，无统计学意义，P＞0.05。结论：对于中期妊娠合并胎盘植入的患者诊断中，存在滞后性的特点，严重威胁孕妇的生命安全，因此要尽早发现，及时治疗，同时重视宫内感染的预防。
关键词：中期妊娠；胎盘植入；宫内感染；诊治
Clinical analysis of placental implantation in midterm pregnancy
Luo Dongqiong
(Department of obstetrics and gynecology of xinjin county traditional Chinese medicine hospital, Chengdu, sichuan province,611430)
Abstract: Objective: To investigate the diagnosis and treatment effect of placenta accreta in second trimester pregnancy. Methods: 17 cases in our hospital from March 2012 to mid March 2017 admitted during the period of pregnancy complicated with placenta implantation were retrospectively analyzed, according to the maximum diameter of placenta implantation were divided into I group (<5cm, n = 11) and group II (6 cases of more than 5cm). All patients were diagnosed after delivery and conservative surgical treatment was adopted. Results: the amount of bleeding, I group was significantly less than the II group, the two groups compared, the difference was statistically significant, P < 0.05; placenta implantation position, I group of 6 cases located in the anterior wall, 4 cases of uterus, 1 cases located in the posterior wall of fundus, II group of 4 cases located in the anterior wall, 2 cases of uterus, 1 cases located in the posterior wall of fundus, two group comparison, no significant difference was not statistically significant, P > 0.05. Conclusion: for the diagnosis of patients with pregnancy complicated with placenta accreta in the middle, there is a lag characteristics, a serious threat to the pregnant woman's life, so to discover as soon as possible, timely treatment, and prevention of intrauterine infection.
Keyword: intermediate pregnancy; placenta implantation; intrauterine infection; diagnosis and treatment
在产妇分娩期，胎盘植入属于严重的并发症之一，并且产前诊断难度较大，往往导致产妇产后出现出血情况，甚至需要切除子宫，对产妇的生命安危带来严重威胁[1]。近些年来，由于人工流产率及剖宫产率的增加，导致胎盘植入的发病率也呈现出增长的趋势。临床中，中期妊娠合并胎盘植入不多见，主要以影像学检查及临床表现为诊断依据，主要表现为流产或引产时胎盘滞留、胎盘娩出不全等，并且经常伴随有急性大出血，处理难度非常大[2]。本组研究主要针对本院17例中期妊娠合并胎盘植入诊治经验进行回顾分析，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年3月至2017年3月期间收治的17例中期妊娠合并胎盘植入患者资料进行回顾性分析，患者最小年龄26岁，最大年龄41岁，平均（32.6±1.8）岁，孕周最短18周，最长26周，平均（23.1±2.4）周，孕次最少1次，最多4次，平均（2.1±0.5）次。其中流产12例、引产4例、死胎1例。按胎盘植入最大直径分为I组（<5cm，11例）与II组（≥5cm，6例）。两组在一般资料方面无显著差异，P＞0.05，有可比性。
1.2方法
诊断方法：胎盘植入诊断中，金标准为病理诊断，但是对于中期妊娠合并胎盘植入患者，治疗主要以保守性手术及药物治疗为主，子宫切除术比较少，因此诊断价值较高的标本获取难度较大，因此本组研究以影像学资料诊断及临床诊断为主。①影像学诊断：采用多普勒超声、MRI分别对患者进行诊断，并由两位医生对患者的影像学资料进行同时阅片，最后给出最终诊断；②临床诊断。依据《中华妇产科学》中相关诊断标准，在胎儿分娩后0.5h，胎盘未见剥离，人工剥离时发现胎盘与子宫肌层粘连、胎盘娩出后阴道血流量增加、胎盘娩出不完整或剖宫产术中发现胎盘植入。
治疗方法：给予患者超声引导下行钳刮术及药物保守治疗，可同时配合中医方法治疗。
1.3统计学分析
对所有患者资料采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，用百分比表示， P＜0.05为差异显著，有统计学意义。
2结果
2.1胎盘植入部位对比
I组中6例位于子宫前壁、4例位于后壁、1例位于宫底，II组中4例位于子宫前壁、2例位于后壁、1例位于宫底，两组对比，差异不显著，无统计学意义，P＞0.05，详见表1：
3讨论
导致孕妇出现胎盘植入的主要原因是由于子宫蜕膜出现创伤性内膜炎症、缺陷或原发性发育不良等，导致子宫内膜缺如或减少，进而引起子宫与胎盘之间生理性裂缝线消失，出现在蜕膜基底层出现一个或多个胎盘母体叶紧密粘连，甚至穿透子宫肌层[3]。按照胎盘植入到子宫肌层的深入，可以划分为三种不同的类型：粘连性胎盘、植入性胎盘与穿透性胎盘[4]。中期妊娠合并胎盘植入与晚期相比，在临床中比较罕见，因此在该病的诊断与治疗方面，也均存在一定的难度。从本组研究来看，本院收治的17例中期妊娠合并胎盘植入的患者，全部为分娩后确诊，表明中期妊娠合并胎盘植入在产前诊断的难度非常大，所以诊断均有滞后性的特点，这就为疾病的治疗及处理带来一定的难度，甚至引发严重的后果。
现阶段，在产前检查中，超声检查的应用比较普遍，尤其是对晚期妊娠合并胎盘植入的诊断准确率非常高，但是在中期妊娠合并胎盘植入诊断中，存在较大的局限，由于中期妊娠采用超声检查中，影像学特征不明显，导致诊断的准确率也不高[5]。因此，产前诊断往往不能以超声作为唯一的诊断方法，很多时候要配合其他诊断方法。例如，磁共振成像诊断中，胎盘位置对诊断影响非常小，成像的范围比较广，尤其是在宫后壁胎盘植入的诊断中，准确率相对较高，有效的补充了超声诊断的不足，对有无胎盘植入在产前可明确诊断出，在产后应用能够明确是否存在胎盘滞留的情况。因此超声与磁共振联合应用，能够提高中期妊娠合并胎盘植入的诊断准确性。除上述两种影像学诊断方法外，也可利用血清学检查，通常对胎盘植入能够有所反应的指标包含血清肌酸激酶、甲胎蛋白、妊娠相关血浆蛋白A及胎儿游离脱氧核糖核酸等[6]。
对于中期妊娠合并胎盘植入患者而言，因为孕周具有特殊性，所以在治疗中，治疗的方法也与晚期妊娠合并胎盘植入患者有所差异。治疗性引产是主要的治疗方法，例如胎儿合并多种并发症、畸形等，因孕妇及家属均有再生育的愿望，因此在对患者进行治疗时，首先要确保将患者的生育能力尽可能的保留下来，同时对患者子宫内膜加以保护；由于孕周较小，在排胎期间，因为患者的宫颈口无法充分的扩张，在排胎以后，患者的宫口容易回缩，导致宫腔填纱及手取胎盘的难度加大[7]；对于晚期妊娠合并胎盘植入患者而言，在剖宫产术中，对子宫与胎盘的关系能够清晰的看到，所以保守性手术治疗方案的可选择性更多，但是对于中期妊娠患者来说，一般情况下不采用开腹手术方式治疗，除非患者出现子宫自发性破裂、子宫可疑穿孔及止血无效等情况下，其它情况均已保守治疗作为首选[8]。从本组研究结果来看，I组患者的胎盘植入面积及深度较小，而II组较大，在术中出血量方面，I组明显低于II组，表明植入面积、深度及出血量能够作为治疗方式是否合理的评价依据。如果初步对患者进行处理后，效果不佳，则可采用以下方式治疗：①对于胎盘植入深度小、出血量小的患者，可采用钳刮术；②对于短时间内出血量较大的患者，可能属于植入性胎盘，植入深度较大，通常可采用子宫动脉栓塞术配合药物治疗；③经上述方法治疗后，出血量已经不多，但仍然有胎盘残留，经影像学检查，显示植入肌层不慎，血流不丰富者，可在患者子宫收缩以后，给予宫腔镜电切术治疗。④如果上述方法均无效，且患者伴有休克症状，出血无法控制，则必须给予子宫切除术或病灶切除术治疗。需要注意的是，在保守治疗过程中，由于介入治疗后患者子宫容易缺血，残留胎盘处于变性坏死、缺氧缺血状态，且长时间的阴道出血、宫口松弛，容易出现感染。所以，保守治疗期间，对宫内感染也要加强预防与监测，避免由于感染带来严重后果。
总上所述，因为中期妊娠合并胎盘植入产前缺少临床表现，且在临床中也不多见，所以导致产前诊断的难度非常大，多数为产后确诊，并且容易出现严重并发症。因此，为了能够对患者及时进行诊断与治疗，应该结合影像学、血清学及临床诊断等多种方法，使产前诊断的准确率得到提升，为患者及时治疗提供保障。
参考文献
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[7] 朱巧霞. 中期妊娠胎盘低置 胎盘植入合并胎盘早剥1例漏诊分析[J]. 安徽医学, 2012, 33(11):1541-1541.
[8] 杨章莉, 孟荣琼, 黄林. 妊娠晚期胎盘植入117例临床分析[J]. 现代妇产科进展, 2012, 21(9):715-717.
论文作者:罗东琼
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月上第15期
论文发表时间:2017/11/2
标签：胎盘论文; 患者论文; 子宫论文; 产前诊断论文; 超声论文; 方法论文; 统计学论文; 《医师在线》2017年8月上第15期论文;