【摘要】 本文就近年来在髋关节置换中保留髋关节囊的相关研究做一综述。
【关键词】人工髋关节置换术；髋关节囊；解剖学
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0007-02
The research progress of artificial hip replacement in the reserves of the joint capsule
Zhu Shun，Li baoliang (corresponding author), Liu Xiaopeng, Sun Jingfu. Guangdong Medical University Graduate College, Guangdong Province, Zhanjiang524023, China
【Abstract】 In this paper, we reviewed the related studies on the preservation of hip joint capsule in hip arthroplasty in recent years.
【Key words】 Artificial hip replacement; The hip joint capsule; Anatomy
人工髋关节置换术是治疗髋部疾患的有效治疗方法。它使用人工关节假体替换坏死的股骨头、髋臼，以解除关节疼痛、畸形和功能障碍，重建一个功能近似正常的关节，为患者解除了疾病的痛苦，改善了生活质量。随着髋关节置换技术的不断运用，越来越多的学者认可术中对关节囊等软组织进行修复能减少术后并发症及改善关节功能，本文就近年来在髋关节置换中保留髋关节囊的相关研究做一综述。
1.髋关节囊的解剖学特点
关节囊是髋关节周围包绕的一层白色致密结缔组织，呈圆筒状，在婴幼儿体内厚度约为0.5～1mm，随着生长发育，逐渐增厚变得坚韧，至成年时其厚度可达3～5mm。关节囊各处厚薄不一，其前外上、后外上部较厚，而其下壁较薄。其厚薄处之比约为3：1～2：1[1]。关节囊下部与后部因分别有耻骨囊韧带及坐骨囊韧带的加强，能对大腿过度的外展、外旋及内旋起限制作用。关节囊的纤维层呈环形增厚，股骨颈前侧的全部及后内侧的2/3被包裹于囊内。髋关节囊能通过限制关节的活动范围给其提供一定的被动稳定作用。位于股骨颈中部呈环形增厚的关节囊被称为轮匝带，它有预防股骨头从后方脱出的作用。关节囊的血运主要由旋骨内侧动脉的分支供应，其上部血供也有髂腰动脉分支参与供应，关节囊前上部远端的血供由旋股外侧动脉分支提供。这些血管彼此交织成网，并无绝对的分界线，在为关节囊提供血运上共同起着作用。
2.髋关节囊修复争论
关节囊是否需要修复一直存在争议，髋关节置换术在最初运用时对关节囊韧带的破坏与不重建是很普遍现象，很多学者认为对关节囊进行修复会延长手术时间，增加术中失血量，修复后对减少术后相关并发症及对预防术后脱位效果并不明显，故对关节囊主张切除[2]。随着髋关节置换技术的不断发展，其技术越来越成熟，但髋关节术后仍存在较多并发症，在应对以及解决术后并发症的过程中，人们认识到髋部软组织平衡的重建对术后并发症的减少尤其降低术后脱位方面有着明显影响。关节囊修复后为形成致密的假关节囊提供生物学基础，髋部软组织恢复重建能很好改善关节功能、降低术后脱位的发生。
3.髋关节囊修复的方法
髋关节囊的修复方法有多种，目前使用较多的方法有关节囊与外旋肌群分层单独修复，或者两者不分层做成肌囊瓣进行联合修复。关节囊的分层修复能使解剖结构层次清晰，关节腔显露效果佳，保留关节囊的同时对术中操作视野的影响较小，且行分层修补时关节囊张力较小，便于操作的进行。关节囊的不分层修复多采用制作肌囊瓣的方法，这种方法制作的肌囊瓣增加了组织袖的厚度，能明显增强修复后软组织的抗张力及拉力，且较厚的肌囊瓣能更好的对抗缝合线的切割作用，能减少术后功能锻炼时关节囊的撕裂。除这两种常用的修复方法外，易诚青等[3]尝试在全髋置换中使用骨膜-腱-囊复合组织瓣也取得了较好疗效。
在关节囊的固定方式上目前主要有骨性固定及腱性固定两种。骨性固定是临床使用较多的方法，在粗隆部钻孔或直接用穿骨针将关节囊等软组织固定于粗隆部，此种修复固定方式相对牢固，较接近于原解剖结构。但此方法也存在一些不足，如增加手术时间，有发生撕脱性骨折的风险等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在骨性固定的操作方式上，有学者将锚钉固定运用到关节囊的修复上来也取得较好效果。孙远新[4]使用骨锚钉技术结合部分游离阔筋膜修复重建关节囊的方法治疗59例因髋关节病变进行全髓关节置换的患者，平均随访20个月，术后无脱位病例发生，关节功能恢复好。
关节囊及旋后肌群的腱性固定是将关节囊和/或外旋肌群固定于相邻的筋膜或韧带，此种方法操作简单，不用借助特殊器械，可减少手术操作时间，对于张力较大、骨性缝合困难的患者可行此种方法。但此种修复方法改变了关节囊和/或外旋肌群的解剖位置，在一定程度上影响了髋关节的生物力学结构，对术后关节功能可能存在一定影响。
4.关节囊修复的临床应用
4.1 后方入路
此入路因其操作相对简单，术中显露清楚，术后恢复较快以及不影响臀中肌及髂筋束的功能而成为髋关节置换中最常用的手术切口。但采用此切口因需离断外旋肌群及后方关节囊，会对髋关节的后方稳定造成破坏，其术后有较高的髋关节脱位发生并且术中容易损伤坐骨神经，有文献报道经后外侧入路的脱位发生率可达5.8%[5]。在此入路上较多学者认可关节囊与外旋肌群修复能较好的降低术后脱位，多建议术中进行关节囊修复。
4.2 外侧入路
在外侧入路行髋关节置换关节囊保留问题上，很多医生认为前方关节囊保留会影响术中视野及髋臼侧的处理，故多主张术中予以切除。目前在此入路上介绍保留关节囊是否有优势的文献较少，仍需更多的临床研究去验证[6]。
4.3 前外侧入路
前外侧入路即Watson-Jones入路，具有组织损伤小，术后恢复快，关节脱位少等特点，为许多临床医生所采用，但此入路术后仍然存在一定的脱位率。对于此手术入路行关节囊修复的作用，很多学者持认可态度，认为其在预防方面有效。鲁怡然[7]研究了在此入路上行关节囊修复对THA术后脱位的影响，得出行关节囊修复能减少术后早期髋关节脱位的发生。
4.4 小切口及微创中的应用
微创人工髋关节置换术具有切口美观、较小创伤及出血、能够快速恢复等优势，使其越来越受到医生和患者的青睐。保留及修复关节囊是该术式的重要步骤，患者术后关节功能稳定，术后的脱位率明显低于传统的髋关节置换。曾昭池[8]采用微创技术行78例全髋关节置换术，术后功能恢复优于常规治疗组。小切口技术(mini-incision technique) 指切口长度在6～13 cm左右,在原来各种经典入路的基础之上进行的改良设计，它对器械要求不高，使用常规手术器械既能完成。小切口技术上因存在切口显露与组织损伤上的矛盾，部分学者主张切除关节囊已达到足够的显露，但很多学者发现将关节囊切除而单纯追求较小的切口意义不大，其手术并发症仍较高，故建议不能盲目追求较小的切口，而要以减少术后并发症及恢复功能为主。
5.保留关节囊的适用人群
关节囊的修复适用于各种髋部疾患行关节置换的患者，但关节囊有感染，受肿瘤细胞侵蚀及挛缩变形严重时需行切除，此时关节囊已经失去了其维持软组织平衡的作用，保留弊大于利。
6.展望
目前髋关节置换中关节囊的保留与切除仍存在争议，但越来越多学者认可关节囊修复能给患者带来更多的好处。随着材料技术及假体制作工艺的不断进步，因假体设计方面导致的术后脱位在不断减少，而软组织失平衡逐渐成为假体脱位的主要因素，对髋部软组织平横的重建将带来更高的髋部力学稳定，它能降低术后脱位的发生及改善关节功能。可以预见随着微创技术及理念的不断普及，使患者拥有更少组织损伤、更好的功能恢复将会是大家关注的重点，对关节囊及软组织的保留与修复将会越来越获得认可。
【参考文献】
[1]梅克海,胡月光.髋关节囊的应用解剖研究[J].贵州医药,2013, 37(4): 359-360.
[2] Elkins JM,O'Brien MK,Stroud NJ,et al.Hard-on-hard total hip impingement causes extreme contact stress concentrations[J]. Clin Orthop Relat Res.2011,469(2):454-463.
[3]易诚青，曹云，王秋根等.经骨膜下分离骨膜-腱-囊复合组织瓣的全髋关节置换后路重建技术[J].中华创伤骨科杂志，2011，7:607-612．
[4]孙远新.髋关节周围软组织重建对THA术后稳定性的研究[J].中国伤残医学，2013，21(6):101-102.
[5]李洪彬，席小燕，曾勇.全髋关节置换术后早期脱位原因分析及预防[J]. 西南国防医药，2008，18(5):644-646.
[6]沈鹏程，徐能，蒋富贵等.经后外侧入路初次行人工全髋关节置换术外旋肌群与关节囊修复对预后的影响[J].中国修复重建外科杂志，2012，26(11):1300-1305.
[7]鲁怡然.修复关节囊对髋前外侧入路初次人工关节置换术后脱位的影响[D].苏州大学，2014:14-18.
[8]曾昭池，郭中凯，朱志勇等.微创与常规全髋关节置换术的临床疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2013，21(12):1173-1176.
论文作者:朱顺,李保良(通讯作者) 刘小鹏,孙景福
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/9/30
标签：关节论文; 术后论文; 软组织论文; 切口论文; 功能论文; 并发症论文; 方法论文; 《医药前沿》2016年9月第27期论文;