朱永斌（扬州洪泉医院暨扬州大学医学院附属洪泉医院骨科 225200）
【摘要】目的 观察钉板类、髓内固定及其它方式治疗股骨转子间骨折的疗效差异。方法 对采用钉板类、髓内固定及其它方式治疗的股骨转子间骨折56例患者的临床资料进行回顾性分析，随机分为8组，治疗1组为半髋或全髋置换术，2组为外固定支架术，3组为小切口空心螺钉内固定术。4-8组为其它内固定方式。结果 1组及3组与其他组相比（外固定支架术及小切口空心螺钉内固定）手术时间、术中出血量、术后引流量有显著性差异（P＜0.05），其余6组手术时间、术中出血量、术后引流量无显著性差异（P＞0.05）。结论 DHS、PFNA及锁定加压接骨板是治疗大多数股骨转子间骨折的有效方法，部分特殊的病例则髋关节置换术、小切口空心钉固定及外固定支架术等可选用。
【关键词】股骨转子间骨折 治疗方法 疗效比较
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）32-0102-02
股骨转子间骨折占髋部骨折高达65％，发病率与年龄、性别、种族及国家有关，年龄大于80岁发生率高，女性高于男性。现在，医生可以选择多种手术方法治疗股骨转子间骨折，但是没有一种方法完全满意针对各种类型的骨折，伤后一年的死亡率仍高达20％，治疗最重要的是选择一种最可靠的方法保证病人迅速地恢复[1]。2007年1月-2012年9月，我院对56例股骨转子间骨折患者，在骨折类型，年龄，伤后时间等基本相近的情况下，分别采用半髋或全髋关节置换术、锁钉板、DHS、PFNA及其他方法行手术治疗，并进行比较，总结如下：
1 一般资料
共56例，男，20例，女，36例，年龄32-91岁，致伤原因:跌伤26例，交通伤20例，坠落伤10例。其中老年患者大多数为跌伤所致，年轻患者都为交通伤及工地坠落伤。左侧25例，右侧31例。均为新鲜闭合性骨折。合并创伤性休克6例。复合伤19例，合并有肋骨骨折及前臂骨折、桡骨远端骨折及腹腔脏器破裂等。合并有内科疾病16例，其中糖尿病6例，高血压6例，心脑血管病4例。
根据治疗方法的不同分为8组。其中1组为外固定支架术，2组为全髋或者半髋关节置换术。3-8组为各种形式的内固定。骨折分型采用Evans分型，笔者推荐积水潭版《实用骨科学》分为Evans两型[2]，Ⅰ型为顺行转子间骨折，Ⅱ型为反斜行转子间骨折。Ⅰ型根据复位后稳定情况又分为4个亚型。ⅠA为无移位稳定骨折。ⅠB为移位可复位的内侧皮质连续的稳定型骨折。ⅠC为移位难以复位的内侧皮质不连续的不稳定型骨折。ⅠD为粉碎性的复位后不稳定及无连续的转子间骨折。
2 治疗原则及方法
降低病死率。减少全身及骨折并发症。全面体格检查，拍摄骨盆及伤肢正侧位片，根据患者全身情况及骨折类型，选择最佳固定方法及手术时机。除危重病人外，均急诊手术。非急诊手术患者及时行下肢小腿皮牵引，在救治复合伤及多发伤及休克的同时，积极治疗内科合并症。控制合并伤和并发症。于伤后3-7天病情好转后，再选择有效的手术方式治疗骨折。手术均在手术室完成，采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，一部分创伤较小及患者年老体弱的病人采用局部浸润麻醉，以各种手术方式常规固定骨折及行半髋及全髋置换治疗股骨转子间骨折。以上手术均强调在C型臂X线机透视下监控骨折复位和内固定情况。术后处理。常规应用抗生素3～6天。人工半髋或全髋置换、锁定加压接骨板固定术后无需外固定,术后第2天可坐起,拔除引流管后即可行髋部肌群和下肢肌群的收缩练习。小切口空心螺钉、DHS、DCS、Gamma钉及PFN及PFNA、解剖钢板固定术后患肢用“丁”支具固定于外展中立位或置于外展中立位,鼓励患者作股四头肌收缩锻炼。术后即可鼓励患者作患肢被动功能锻炼,3周左右可扶拐下地部分负重活动,2个月左右视骨折愈合情况可完全负重活动。
3 观察方法
3.1术中术后观察及评估，内容包括住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量、术后下地时间、术后早期并发症、术后内科合并症、术后内固定物的完好及稳定性。
比较结果见表2:
结果：统计学处理采用SPSS15.0软件对数据进行统计分析，计量资料用x-±s表示，计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。1组及3组（外固定支架术及小切口空心螺钉内固定组）与其他组相比手术时间、术中出血量有显著性差异（P＜0.05），其余6组手术时间、术中出血量无显著性差异（P＞0.05），术后下地时间关节置换组明显少于其他组（P＜0.05）。其余组无明显差异。DHS内固定有切出一例。其余组无内固定失效.
3.2术后1、3、6、12个月常规随访,评估髋关节功能。随访时间12～24个月,平均12.6个月术后功能采用董纪元疗效评价标准。[3]结果：DHS组有1例疗效为可，为股骨头颈内主钉切出致骨折畸形愈合髋内翻所致。各组无差病例。各组统计学结果无明显差异（P＞0.05）。
4 讨论
股骨转子间骨折是老年患者常见病，非手术治疗由于长期卧床致多种并发症发生。病死率较高，早期手术可以避免多种并发症，采用适宜的手术方法及关节置换，提高患者的生活质量。年老患者及骨折移位不明显可选用小切口空心钉内固定，可局麻下操作，对全身影响较小，此类患者有时也可考虑外固定支架手术，外固定支架术结合了手术治疗及非手术治疗的优点。对不稳定性骨折患者首选髓内固定，如PFN及PFNA及GAMMA钉[4]。转子下及反向斜行骨折是髓内固定的良好适应症。稳定性转子间骨折首选DHS内固定。其最突出的优点是内固定整体稳定性良好，抗弯强度强，具有滑倒加压功能。但抗旋转能力不强。手术切口长，创伤较大及出血多。应用于年老体弱患者要考虑手术耐受性问题。人工股骨头置换加骨水泥固定可以作为治疗股骨转子间骨折的手术方法之一[5]。可以避免骨质疏松导致的内固定失败，缩短病程，早期下床活动，避免长期卧床引起的并发症。但由于转子间骨折影响了人工柄的正确插入。骨折块需行内固定，手术难度较单纯置换要大[6]。锁定钢板具有普通钢板及内支架两种功能，不仅便于微创操作，同时也满足了部分骨折需要加压固定的要求。锁定板与骨质之间有一定距离，钢板下可有骨痂形成。其具有解剖板的优点。并较解剖板有优越性[7]。结论：DHS、PFNA及锁定加压接骨板是治疗大多数股骨转子间骨折的有效方法，部分特殊的病例则髋关节置换术、小切口空心钉固定及外固定支架术等可选用。
参考文献
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[2]田伟，实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：450-451.
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[4]王建辉,刘长贵,刘瑞波.PFN和DHS治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察.骨与关节损伤杂志,2004,19(11):739-741.
[5]姚建华，译，骨水泥型半髋关节置换治疗高龄转子间骨折.老年医学骨科分册.2001，22：5-6.
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[7]万玉春,毛家明,刘建新,等.股骨转子周围骨折的手术治疗.中国骨与关节损伤杂志，2008,23(5):417-418.
论文作者:朱永斌
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第32期供稿
论文发表时间:2014-1-3
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