四川省乐山市五通桥区人民医院 四川 乐山 614800
【摘要】目的 观察对比表格式护理文书在临床中的应用效果。方法 选取我院2016年3月五官科住院患者的病历20份，其中10份病历采用传统的护理记录单，作为传统组；另10份采用表格式护理记录单、护理计划单、护理评估单，作为表格组；对比两种护理记录单的记录内容、护理书写时间及护士对书写护理文书的满意情况。结果 表格式护理记录单在内容上大大增加，除了基础的病情记录外，增加了Barthel指数评定、疼痛管理、跌倒／坠床、压疮危险因素评估、导管风险评估、早期预警评分等，与传统的护理记录单比较差异具有显著性（P<0.05）；在护理记录时间上，表格式护理记录单明显短于传统组，组间差异具有显著性（P<0.05）；在护理满意度上，表格式记录单明显高于传统组，组间差异具有显著性（P<0.05）。结论 与传统的护理记录单比较，采用全新的表格式护理记录单可大大节省记录时间，及时了解患者的病情变化，并进行动态评估，便于采取有效的措施进行处理，可让患者享受到更加优质的护理服务，提高患者满意度，值得在临床推广应用。
【关键词】表格式护理文书；传统护理文书；临床应用，效果评价
【中图分类号】R856.2 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-274-01
护理文书是护理内容中的重要组成部分，其发挥的作用是不可估量的。护理文书主要记录了患者病情发展变化过程，其书写质量的好坏直接影响到医疗机构的护理质量，体现了医院的整体管理水平。同时护理文书也是医疗诉讼中的重要证据。由此可见，护理文书在医疗工作中的重要性，提高书写质量是对每一位护理人员的基本要求。我院在积极的研究中将传统的护理记录单进行了改革，自2016年1月26日起启用新的表格式护理文书，大大节省了护理记录时间，对于掌握患者病情的动态变化发挥了积极作用。为了进一步探究表格式护理文书在临床中的应用效果，选取了我院2016年3月五官科的20份病历，分为传统组与表格组，进行了对比观察，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2016年3月份五官科收治的住院患者，共抽取了20份病历，并按照随机分组法分为传统组和表格组，每组10份病历，两组病历所记录患者的一般资料间的差异不具有显著性（P＞0.05），能够进行对比分析。
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1.2方法
1.2.1传统组 10份病历均采用传统的护理记录单进行护理记录，其护理记录格式包括护理记录日期、时间、出入量、病情记录、特殊的病情观察及护理措施等。详细的内容均采取文字叙述。
1.2.2表格组 10份病历均采用表格式护理记录单进行护理记录，共包括5页护理记录内容，其中第一页包括早期预警评分系统（对患者的体温、呼吸、心率、收缩压、意识水平进行评分并记录）、导管风险评估及干预措施（详细记录患者所使用的导管类型、意识状态、年龄、活动情况、疼痛、疾病、沟通，并有防范措施）；第二页包括跌倒／坠床危险因素评估及干预措施（详细记录患者的年龄、意识、感觉、精神、行为、药物、既往史等，并分栏记录有效的防护措施）、压疮危险因素评估及干预措施（详细记录患者对压力的感觉、皮肤潮湿度、身体活动力、移动体位能力、营养情况、摩擦和剪切力，并分栏记录有效的防护措施）[1]；第三页包括Barthel指数评定（详细记录患者的进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、平地行走、上下楼梯，并按照评分将患者的自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖）、疼痛管理（详细记录患者的疼痛部位、程度及采取的护理措施）；第四页为患者的病情记录（主要包括患者的意识、体温、瞳孔情况、氧饱和度、吸氧量、基础护理、饮食护理、伤口敷料、卧位、皮肤，出入量及其他的护理措施）；第五页为护理计划单（主要包括记录日期、时间、专业照顾、病情观察、治疗处置、心理护理、健康教育、康复指导等）。
1.3观察指标 对比观察两组的护理记录时间及护理满意度，其中护理满意度分别包括护理书写速度、内容、整洁、漏记、重抄、准确性、及时性等内容，每个条目采用1～5级评分法，分数越高说明满意程度越高。
1.4统计学分析 使用SPSS14.0软件对所产生的数据进行统计学分析，其中组间对比采用t检验，以P<0.05表示差异具有显著性。
2结果
2.1两组护理记录内容比较 表格组在内容上大大增加，除了基础的病情记录外，增加了疼痛管理、跌倒／坠床危险因素评估、导管风险评估、早期预警评分等，与传统组比较差异具有显著性（P<0.05）。
2.2两组护理记录时间比较 传统组的平均书写时间为（25.12±15.16）min，表格组的平均书写时间为（19.88±14.12）min，表格组护理记录时间明显短于传统组，组间差异具有显著性（P<0.05）。
2.3两组患者对护理各项指标的满意度 表格组书写形式对患者护理的各项指标标记完善，更能清晰地反映患者的病情变化，对于开展护理工作更加顺利，且患者的满意程度更高，与传统组比较差异具有显著性（P<0.05）。
3讨论
在临床护理工作中，护理记录单是非常重要的，详细记录了患者的病情及变化过程，为采取有效的措施提供依据。表格式的护理记录单，以表格的形式将各项护理内容直观地展现出来，且是根据临床需求制定出来的，减少了文字叙述，以打钩、填空和描述相结合的形式，大大节省了书写时间，有助于提高护理质量。对低年资护士而言，可以按照悬挂的项目结合临床实际的病种对病人进行相关的护理，可以促使其快速提高专业知识。对带教老师而言，可以将之作为督促护士学习、检查带教效果的工具。同时，表格式护理记录单大大提高了书写速度，有效减少了护理漏记项，降低重抄机率，减低护士的工作紧张度，护士可以在较轻松和愉快的心境下工作，提高了护士对整个护理书写工作的满意度。另外，表格式护理记录单可以了解患者病情变化、治疗与护理，便于危重病情的质控，及时发现问题，及时纠正，大大提高了管理时效[2]。
参考文献：
[1]张鸣，姜秀文，张艺，李晓琳.表格式护理记录单的设计及应用[J].全科护理，2011（16）：75-76.
[2]张迎.表格式护理记录单在基层医院应用效果的探讨[J].当代护士（下旬刊），2012（08）：78-80.
论文作者:周丽琴
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/29
标签：表格论文; 患者论文; 病情论文; 文书论文; 病历论文; 传统论文; 措施论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;