黑龙江省第二医院 150010
【摘 要】目的：总结我院肺炎克雷伯菌的分布及耐药性分析，指导临床合理使用抗生素及时控制院内感染。方法：回顾性分析我院 20014年 1 月至 2015年 12 月间由肺炎克雷伯菌所致血流感染病例的临床及微生物学资料。结果：400例肺炎克雷伯菌标本主要来源于患者的疾液182株（45.4%）、咽拭子141株（35.2%）等，临床主要分布科室为CIU（18.4%）、老年科（11.8%）和神经外科（11.2%）等，敏感性较好的是亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、呱拉西林他唑巴坦，耐药率分别为9.57%、12.25%、15.23%、15.84%；耐药率较高的是氨苄西林99.67%、头孢唑林62.58%、头孢曲松55.45%。结论：加强综合医院病原菌和抗生素耐药性的连续性监测，辅助临床合理用药，减少多重耐药菌产生，提高治疗水平。
【关键词】肺炎克雷伯菌；临床分布；耐药性
随着新型抗菌药物的出现和大量使用，尤其是三代头孢菌素和喹诺酮类药物的广泛使用，导致临床多重耐药菌的产生。而肺炎克雷伯菌是引起院内感染的常见重要致病菌种之一，临床治疗肺炎克雷伯菌以抗菌药物的使用为主然而抗菌药物的广泛使用，耐药菌株的出现，使得临床上肺炎克雷伯菌对于药物的敏感性越来越差。为了解肺炎克雷伯菌血流感染的临床分布及耐药性，本研究回顾性分析了 2014年 1 月至 2015年 12 月我院400例肺炎克雷伯菌血流感染的临床资料及药敏特征。
1 材料与方法
1.1菌株来源
所有送检血培养标本均来自 2014年 1 月至 2015年 12 月我院住院患者，共21998份。包括痰液、咽拭子、血液、尿液、伤口分泌物、穿刺引流物、脑脊液等共分离400株肺炎克雷伯菌菌株。同一患者一周内采集的标本中分离出相同菌种无论标本来源何处，均视为同一菌株。
1.2药敏试验
采用法国生物梅里埃公司VITEK32细菌分析系统进行分析。以标准菌株大肠埃希菌ATcc25922、肺炎克雷伯菌ATcc700603（卫生部临床检验中心）为质控菌株。药敏结果判断采用临床和实验室标准操作协会CLSI2010年标准。
1.3方法
采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET50软件进行分析，组间比较应用 SPSS 16.0 软件，采用 χ2和 Fisher确切概率法检验，以 P ＜0．05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1标本分离结果
2014年 1 月至 2015年12 月本院住院患者所有送检血培养标本共分离出肺炎克雷伯菌 400株。其中痰液168株、咽拭子137株、血液42株。
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2.2科室分布
在医院病区中肺炎克雷伯菌分布广泛主要分布在ICU、老年科和神经外科等科室，其中ICU 14例、老年科8例、神经外科14例。
2.3药敏试验结果
敏感性较好的是亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、呱拉西林他唑巴坦，耐药率分别为9.57%、12.25%、15.23%、15.84%；耐药率较高的是氨苄西林99.67%、头孢唑林62.58%、头孢曲松55.45%。
3 讨论
3.1肺炎克雷伯菌的危险因素
肺炎克雷伯菌所致的感染可发生于不同年龄，尤其好发于婴幼儿及高龄人群。肺炎克雷伯菌所致的下呼吸道感染常因机体抵抗力低下而在医院内继发感染。根据汪复等人2008年中国CHNIET细菌耐药性监测报道在临床上肺炎克雷伯菌分离率仅次于大肠杆菌和铜绿假单胞菌[1]。临床送检的下呼吸道分泌物分离出肺炎克雷伯菌菌株比较多，表明肺炎克雷伯菌导致院内感染仍以呼吸道感染最为多见。医院内呼吸道感染的肺炎克雷伯菌主要来源于患者自身口咽部定植的肺炎克雷伯菌，在各种因素破坏口咽部正常定植的菌群后进入呼吸道导致感染。此外，使用呼吸机的患者尚可发生肠道肺炎克雷伯菌经胃、咽、下呼吸道的逆向移行和移位导致院内感染性肺炎[2]。本次调查发现我院肺炎克雷伯菌感染主要分布在ICU、老年科、神经外科和神经内科等科室这些科室普遍存在病情严重、免疫水平低、住院时间长、多有同时接受多种药物治疗及有创性诊疗操作的病史等危险因素。
3.2肺炎克雷伯菌耐药机制
肺炎克雷伯菌是一种常见的革兰阴性条件致病菌，近年来已逐渐成为医院内感染的主要病原菌。革兰阴性杆菌的耐药机制主要是产生染色体和质粒介导的型酶和型中的超广谱一β内酞胺酶（ESBLs）。肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产 ESBLs，特别是 ESBLs 破坏青霉素类及头孢菌素类的 β-内酰胺环，灭活抗生素及使膜孔蛋白表达下降或缺失，导致抗生素通透性降低。β-内酞胺酶能水解包括第三代头抱菌素及氧曲南在内的卜内酞胺类抗生素，可由质粒传播，易于在细菌问传递扩散。近年来随着广谱抗生素的广泛使用，肺炎克雷伯菌耐药性也逐年提高。ESBLs可导致其对除碳青霉烯类之外的所有 β-内酰胺类抗生素耐药。产 ESBLs 株对复方磺胺、庆大霉素、氯霉素、环丙沙星、四环素、左旋氧氟沙星的耐药率均超过 50%，而不产 ESBLs 株对上述药物耐药率较低，且两者差异有统计学意义[3]。可能是由于产 ESBLs 菌在携带 ESBLs 质粒的同时，可携带耐喹诺酮类、氨基糖苷类等多种耐药基因，导致肺炎克雷伯菌产 ESBLs 株表现出多重耐药性。研究结果显示，产ESBLs菌株对测试的p一内酞胺类、氨基糖昔类、哇诺酮类等抗菌药物（除亚胺培南和美罗培南外）耐药率均明显高于非产ESBsL株，产ESBLs菌株产生了明显的多重耐药。广谱抗菌药物的广泛使用，引起宿主体内菌群的生态平衡失调，耐药菌株的出现，是医院感染的重要问题。
参考文献：
[1] 孙巨军，张鹏，杨三村，等.腹腔内细菌感染的检测及耐药性分析[J].山西医学杂志，2007，36（6）：737- 739.
[2] 李和姐，钱倩健，施晓群，等.瑞金医院感染与全国医院感染检测比较分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14（2）：144- 147.
[3] 李蓉，李文材，石小玉，等.医院分离致病菌的临床分布和耐药性监测[J].中山大学学报（医学科学版），2007，28（3）：353-357.
论文作者:赵颖
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/12
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