1.同济大学医学院，上海市长宁区妇幼保健院 上海 200051
2.同济大学附属上海市第一妇幼保健院 上海 200040
【摘 要】目的：探讨子宫输卵管碘油造影（HSG）在诊断女性不孕中的临床应用价值。方法：回顾性对比分析98例不孕症患者的HSG和宫腹腔镜联合手术检查结果。结果：HSG 诊断与宫腔镜检查诊断宫腔情况的总符合率为60.20%，HSG诊断宫腔病变的敏感度为20.45%；HSG诊断输卵管通畅性与宫腹腔镜联合手术检查结果的符合率为81.28%，HSG诊断输卵管积水的阳性预测值和阴性预测值分别为93.88%和94.29%，诊断输卵管伞部粘连的阳性预测值和阴性预测值分别为85.71%和82.14%，诊断输卵管近段阻塞的阳性预测值和阴性预测值分别为36.36%和97.44%，诊断输卵管周围粘连的阳性预测值和阴性预测值分别为62.20%和74.77%。结论：HSG是目前输卵管性不孕的有价值的筛查手段，对输卵管积水、伞端粘连有较好的诊断价值，但对输卵管周围粘连、输卵管近端梗阻的诊断价值小。在宫腔病变的诊断中，HSG的准确性及可靠性远不及宫腔镜。
【关键词】子宫输卵管碘油造影（HSG）；宫腔镜；腹腔镜；不孕症
【中图分类号】R814.43 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0617-02
【ABSTRACT】Objective: To investigate the clinical value of hysterosalpingography (HSG) in diagnosis of female infertility. Methods: The results of HSG images and the surgical findings of laparoscopy combined with hysteroscopy in 98 infertile female patients were analyzed retrospectively. Results: The coincidence rate of HSG and hysteroscopy in diagnosing intrauterine lesions of female infertility was 60.20%, sensitivity of HSG was 20.45%.The total coincidence rateof HSG compared with surgical findings was 81.28% in the diagnosis of tubal pathology. The positive predictive value and negative predictive value of HSG in diagnosis of hydrosalpinx, distal tubal occlusion, proximal tubal occlusion and peritubal adhesions were 93.88% and 94.29%, 85.71% and 82.14%, 36.36% and 97.44%, 62.20% and 74.77%, respectively. Conclusion: HSG has a good diagnostic value on female infertility with tubal pathology, especially for hydrosalpinx and distal tubal occlusion, while having poor accuracy in predicting proximal tubal occlusion and peritubal adhesions. The accuracy and reliability of HSG is far less than hysteroscopy in the diagnosis of intrauterine lesions for female infertility,
【Key words】hysterosalpingography (HSG); hysteroscopy; laparoscopy; infertility
自子宫输卵管碘油造影（hysterosalpinography，HSG）检查问世以来，HSG检查一直作为评价不孕症患者宫腔情况，输卵管通畅度的首选诊断方法。长期以来，依据HSG检查评估的输卵管通畅度结果成为医生制定不孕症患者后续治疗方案的主要依据。然而，最近10余年来，不断有学者提出HSG检查评估子宫和输卵管通畅度的结果并不那么可靠，根据HSG的评估结果来制定不孕患者的治疗方案值得进一步商榷。HSG对宫腔情况及输卵管通畅度的诊断价值究竟如何，本文分析98例因HSG提示输卵管通畅度异常的不孕症患者，经宫腹腔镜联合诊治明确宫腔及输卵管情况，从而进一步探讨HSG对宫腔病变及输卵管通畅度的诊断价值。
1 资料和方法
1.1 研究对象
本资料的对象取自2011年1月～2013年1月两年内因不孕就诊于上海市长宁区妇幼保健院行HSG提示输卵管通畅度异常、进而在我院行宫腹腔镜联合诊治术的98例患者。
1.2 方法
HSG在患者月经干净3-7天内进行，造影前3天禁性生活。术前半小时肌肉注射阿托品0.5mg解痉，排空膀胱。由专人操作，造影前先摄盆腔平片一张，按照《妇产科学》（第8版）的诊疗常规操作，在透视下缓慢注入碘伏醇，并观察造影剂流经子宫、输卵管情况并摄片，造影15-20分钟后再摄片，并由固定的放射科医生读片。结果提示输卵管通畅度异常者，进一步完善相关检查，排除手术禁忌。在月经干净1周内，行宫腹腔镜联合诊治术。先行电视腹腔镜检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔情况，再行宫腔镜观察宫腔内形态、内膜厚度，宫腔镜直视下分别行双侧输卵管开口插管，注入稀释的亚甲蓝液体，腹腔镜下观察亚甲蓝液体自输卵管流出情况，根据腹腔镜检查结果及输卵管亚甲蓝通液结果综合判断输卵管是否积水，有无近端梗阻、伞端粘连及输卵管周围粘连等。
1.3 诊断标准
HSG输卵管通畅度分类及判断标准[1] [2]：①通畅：注液7-10 ml即刻见输卵管伞部有染液溢出，输卵管无局部膨大。②部分通畅：注液有轻度阻力，输卵管先膨大、屈曲，再见伞部有染液滴出。③不通：输卵管可有或部分显影，部分节段膨大，但伞端无染液溢出，甚至无显影。根据梗阻部位，可分为输卵管近端梗阻：为输卵管角部区域不显影或造影剂显示部分峡部；输卵管积水：为输卵管伞部阻塞，输卵管壶腹部扩张；输卵管伞部包裹为造影剂输卵管腔内滞留或自狭窄输卵管缓慢溢出至腹腔；输卵管周围粘连为输卵管远端周围造影剂的局部淤滞和形成小腔或24h后输卵管腔内仍有造影剂残留。本文HSG下的输卵管伞端粘连包括输卵管积水和输卵管伞部狭窄包裹而有少量碘油流向腹腔。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。
2 结果
2.1 一般情况
98例患者年龄位于22-43岁之间，平均年龄：31.64岁，不孕年限1-16年，平均不孕年限：3.48年，其中原发不孕者37例，继发不孕者61例，其中有6例患者因异位妊娠已行一侧输卵管切除。
2.2 HSG和宫腔镜诊断宫腔的情况
98例中，有13例HSG提示宫腔异常，主要表现为鞍形子宫、宫腔充盈缺损、宫腔粘连、单角子宫。上述13例HSG提示宫腔异常的患者经宫腔镜检查结果见表1。
HSG检查提示宫腔正常的85例患者中，有35例经宫腔镜检查发现有不同程度宫腔内病变，占总数41.17%（35/85），具体的宫腔镜检查结果见表2。
2.3 HSG和宫腹腔镜联合检查诊断输卵管情况
98例病例中，有6例患侧曾因输卵管妊娠行一侧输卵管切除，1例为单角子宫，共检查189条输卵管通畅情况。HSG诊断输卵管通畅程度的情况详见表3，其中153条输卵管通畅程度与宫腹腔镜诊断基本相符。
3 讨论
子宫性不孕及输卵管因素不孕均是女性不孕的主要原因，了解宫腔情况及输卵管通畅性对决定最佳治疗方案是至关重要的。长期以来，输卵管通畅性检查首选HSG，因为HSG操作简单，费用低，可以显示输卵管管腔结构，提示输卵管阻塞部位，并可鉴定一些病理情况，如输卵管积水等，同时还可以了解宫腔情况。但HSG诊断结果的准确性受到许多因素的影响，除了造影剂剂型、剂量、医生操作、摄片时间长短的影响外，医师的技术水平也会影响HSG诊断结果的准确性。因此，再次探讨HSG的诊断价值具有重要的临床意义。
3.1 HSG对宫腔异常的诊断价值
导致不孕的宫腔因素很多，除了子宫畸形外，其它宫腔因素如子宫粘膜下肌瘤、内膜息肉或宫腔粘连等病变都可能影响子宫内膜容受性从而影响孕卵着床导致不孕。因此，排除宫腔病变也是不孕患者常规的必备检查步骤之一。诊断宫内病变的方法很多，有超声、HSG和宫腔镜等方法，其各有利弊。
HSG在诊断宫内病变的同时能了解输卵管情况。但有文献报道[3-5]，HSG诊断子宫内病变的漏诊率较高。Keya等[6]对193例不孕症女性先后行HSG和宫腔镜检查，其中62例宫腔病变HSG未提示异常，其中93%的宫腔粘连或内膜息肉HSG发生了漏诊。本组资料中，HSG提示宫腔正常的85例患者，经宫腔镜检查发现宫内有各种病变的患者高达35例（41.17％）。结果显示，对一些微小的宫内病变，如宫腔周围型粘连、直径<1cm的内膜息肉、内膜不均匀增生等微小隐匿的病变可无X线阳性表现，HSG识别困难、漏诊率高。以往资料表明[7]，HSG作为子宫畸形如纵隔子宫、单角子宫、双子宫等的临床首选检查，诊断特异性较高。但对于非畸形子宫的一般宫内病变，如内膜息肉、粘膜下肌瘤或宫腔粘连，HSG的诊断的特异性较差。这些病变在HSG征象可表现为单发或多发充盈缺损或部分宫腔封闭，但这些X线征象均不具特征性，也可能被气泡、粘液、血块、内膜碎屑等混淆。因此HSG诊断非子宫畸形的宫内病变误诊率高，而且难以明确病变的类别。本资料98例患者中有13例患者HSG宫腔提示异常图像，9例经宫腔镜下确诊有宫内病变，但仍有4例宫腔镜检查提示宫腔未发现任何病变。
鉴于HSG诊断宫腔病变漏诊率高，并存在一定误诊率，我们认为，如果不考虑子宫畸形的可能，不孕症患者需排除宫腔病变时，HSG不应作为主要检查手段。而虽同样是有创的检查，宫腔镜诊断宫内病变则更直观、准确、可靠。
3.2 HSG判断输卵管通畅情况的价值
评价输卵管通畅度是HSG检查的主要目的。但对HSG摄片的解读本身带有诊断医师的主观性。据报道，对同一医师在不同时段对同一摄片结果进行评估，发现近端输卵管阻塞诊断的一致性为85％，远端阻塞诊断的一致性为69％，输卵管积水诊断的一致性为65％，输卵管周围粘连诊断的一致性为55％，而对不同医师对同一HSG摄片结果的评估，发现近端输卵管阻塞诊断的一致性为89％，远端阻塞诊断的一致性为72％，输卵管积水诊断的一致性为68％，输卵管周围粘连诊断的一致性为55％。从上述结果可知，HSG的诊断结果常常存在不一致性，从而影响其诊断的准确性。
根据本资料结果，HSG诊断近端输卵管阻塞的阳性预测值仅为36.36%。有一个大型的荟萃分析结果也表明，HSG显示输卵管阻塞的病例，只有38%经腹腔镜检查证实为阻塞。本资料的结果与该荟萃分析结果基本一致。因此，如果HSG提示输卵管近端阻塞，其可靠性较差，不能区分真正的输卵管阻塞与输卵管痉挛或组织碎屑填堵造成的假阻塞。
在诊断输卵管积水的方面，本资料的结果显示：HSG对输卵管积水具有较高的诊断价值，其阳性预测值93.88%，而阴性预测值也达94.29%，其敏感度和特异度均较高。HSG虽然在诊断输卵管伞部完全粘连（输卵管积水）方面价值较高，但在诊断输卵管伞部部分粘连时仍有部分假阳性和假阴性结果出现。本资料HSG在诊断伞部粘连阳性预测值为85.71%，阴性预测值为82.14%，有中等意义的诊断价值。
输卵管周围粘连为输卵管远端周围造影剂的局部淤滞和形成小腔或24h后输卵管腔内仍有造影剂残留，HSG通常诊断输卵管为“通而不畅或欠畅”。HSG虽然诊断输卵管积水阻塞的敏感度和特异度均较高，而诊断盆腔粘连的敏感度和特异度仅为35.5%和25%。由于造影主要根据盆腔造影剂聚集等间接征象来推断输卵管周围粘连，因此存在一定程度的假阴性。
总而言之，HSG作为一个首选的检查输卵管通畅度的方法，在诊断宫腔病变方面漏诊率高，其基本可被宫腔镜所替代。在判断输卵管是否通畅的诊断上具有一定意义，HSG对输卵管积水和伞部粘连有较好的诊断价值，但HSG不能区分真正的输卵管阻塞与因各种原因导致的假阻塞，而且HSG不能正确反映输卵管周围粘连，导致其诊断输卵管的通畅程度可靠性差。因此，寻找一种诊断价值更高的能够替代HSG的判断输卵管通畅度的方法值得我们去进一步探索。
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论文作者:吴琼蔚,杨健之
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：输卵管论文; 造影论文; 通畅论文; 宫腔论文; 子宫论文; 积水论文; 患者论文; 《中医学报》2015年9月第30卷供稿论文;