马 薇
空军军医大学第一附属医院 陕西西安 710032
摘要：医院与医疗保险系统之间存在着密切的关系，也就是说，在医院中实施的医疗保险系统是针对医院中这个特定场所专门设计和实施的一组制度体系。可以说，在这种制度下，医院医保办、病人和医疗保险机构都在同一体系之内，该系统也称为医疗保险服务系统。
关键词：医院；医保管理；难点；优化调整
引言
社会保障制度的其中一项重要内容便是医疗保障制度，其实施过程受立法保护，具有明显的强制性的和法律安全性。该制度的有效实施在维护群众个人利益方面发挥着明显作用。可以说，这一制度的有效实施在社会和谐发展中发挥了极其重要的作用。目前，有关部门已经制定了各种医疗保险管理实施方案和相应的新实施方法，这些措施已在医院得到有效地实施。
1医保管理工作中常见难点问题
1.1医疗机构中的定点制度难点问题
现在的医疗保险管理机构可以选择医院并发布患者可以报销医保的定点医院清单。在这种情况下，参保人可以自行选择提供医疗服务的医院，这就提高了医疗行业的市场竞争程度。该模式的出现改变了以往患者就近治疗的医疗方式，定点就医的医疗方式导致一些医院的医务人员在提供服务的过程中，服务态度和服务质量会有所变低，患者在医院就医的治疗费用也会发生变化。现在，为了自身的发展，一些定点医院在制定内部制度时，将医保筹集的资金数额与医务人员的工资联系在一起，实行“根据医院收入确定工资”的工资制定方法，医院医务人员在工作时偏向于医院的经济收益，这种情况不利于患者的医疗康复过程。医务人员通过降低患者的入院标准，增加无效的住院时间，增加医院的收入，导致无病住院和小病大养的情况出现[1]。
1.2医院医保患者与医生工作人员间关系的难点问题
参保患者在选择医疗服务时，往往对费用问题有很高的消费意识。当医生为患者制定治疗计划时，首要任务是向患者解释其治疗计划中各个环节的医学原理以及各项支付在医疗保险体系中的作用，包括医疗保险支付范围和医疗保险项目类型。但是，现在的医务人员通常在治疗过程中不执行这项工作。这种现象出现的原因主要是医务人员缺乏服务意识和专业素养，以及对医保政策的不了解造成的。这种情况导致医务人员无法为患者提供专业的医保政策讲解，往往造成患者与医务人员出现误解，甚至导致治疗计划失败的后果。
1.3医院扩张性消费产生的问题
参保患者在进行诊治的过程中，经常出现医保基金透支的情况，造成这种情况的根本原因通常是由于他们对自身的医疗消费需求的误解。由于多方面的原因造成了这种误解。一方面是医院检查、药物和治疗的不合理，这种不合理会导致高额的治疗费用，促进患者医保资金的透支。而不合理医疗费用是医保资金透支的主要原因，就目前来看，医疗费用还在持续高涨。医院过度使用贵重的药品和一次性医疗材料，都会给患者带来严重的医疗负担。另一方面，参保患者普遍缺乏医疗常识，并且迫切见到治疗效果，不清楚自身的医疗消费需求和相关的医保政策，这些因素都会误导患者的医疗方式，导致高额的治疗费用。比如，患者在选择体检方式时，通常以为检查效果与检查费用成正比，这种不专业的想法容易造成医疗费用的浪费和医疗资源的损失[2]。
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1.4医院内部存在的弄虚作假问题
在当前的医疗环境中，部分医院出于经济利益的考虑，经常出现弄虚作假的情形，比如挂床住院、冒名顶替和分解住院等等。还有一些患者通过贿赂医务人员，有目的地将不在报销范围内的药物换成可以报销医疗保险的药物。这些虚假性行为损害了其他参保人员的合法权益，并且对医疗保险政策的制定和实施的合法性具有非常不利的负面影响。
2医保管理工作中难点的解决对策
2.1建立完整的组织机构
在医疗保险管理过程中，医院应为此设立专业部门，专门管理医院医疗保险制度的实施问题。该部门的主要工作包括帮助参保患者控制医疗费用，降低诊治成本，实现政府医保管理机构、医院和参保人之间的共赢。只有通过专业的部门管理，才能保证医院医疗保险制度的实施，同时最大程度地保护医院的未来发展和患者的经济利益。
2.2加强医院内部的管理
制定一套新的医务人员考核系统，并在不触犯个人利益的情况下，监控参保人在医院诊治过程中的每个环节，包括参保患者在办理入院程序时的身份确定、诊治用药的确定，以及康复出院的相关程序的确认等等，避免弄虚作假的情况出现。
2.3提高医务人员自觉自律性
在执行医疗保险制度的过程中，只有相应地提高医务人员的自律意识，才能保证医疗实施过程中的高度规范化、真实性和有效性。在这种情况下，医院应通过其下属的医疗保险管理部门通过随机抽查和定期检查来监督和管理医院的所有部门。在检查过程中，还有确认患者的医疗保险卡和有效证件，冒名顶替者应根据相关制度予以严惩；另外还需要确认参保患者是否符合住院要求，检查医院内放宽入院和分解入院的情况；还有也要确认参保患者的住院情况和相关管理是否合理，核实医务人员的收费和用药情况，避免出现乱收费乱开药的现象[3]。此外，医院有关部门还应制定一套奖惩制度，表彰和奖励表现良好的团体和个人，批评并惩治违规的整体和个人。这种明确的奖惩机制有利于监控医务人员在医疗服务过程中的各种行为，提高医务人员的自觉性和自律性。
2.4有效控制不合理费用
医院是控制参保患者在诊治过程中所产生费用的主体，在这种情况下，医院要尽量避免出现不合理的高额费用，这是医院相关部门要负责的工作。医院为参保人员提供医疗服务时，在确保医疗质量的前提下，要合理安排患者的医保基金消费分配，尽量避免医保基金透支的情况出现。在这种情况下，有关部门应当结合医院实际情况建立一个系统的、具有实际实施意义的医保管理监督制度，该监督系统需要在工作过程中整合每个参保患者的诊治数据，经过分析，制定了合理的医保基金分配和消费计划，并每月整理汇总。该方法的实施能够有效避免参保患者在诊治过程中可能产生的不合理费用，从而切实保证参保患者的经济利益。
3结束语
医保管理工作是医院管理工作的重要组成部分，它的工作安排要严格按照医疗保险的相关政策要求。医保管理工作的有效开展能够维持医院、患者和政府医保机构之间的良好关系，提高医保管理工作的合理性，对保证三方之间的各自利益有着重要的作用，同时提高医院在社会的良好形象。
参考文献：
[1]边冬玲，王丹宁，席璞.新形势下医院医保工作的难点及对策[J].西南军医，2015，17（4）：472-473.
[2]宫明.三甲医院医保管理工作的难点及对策[J].管理观察，2015（8）：149-150.
[3]朱明.医院医保管理工作的难点及相应对策分析[J].环渤海经济瞭望，2019（7）：72-72.
论文作者:马薇
论文发表刊物:《健康世界》2019年21期
论文发表时间:2020/3/9
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