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严斐斐
武汉大学中南医院 湖北 武汉 ４３００７１
【中图分类号】R７３２．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１８２－０２
１ 病例摘要患者,女,６４岁,因发现右侧甲状腺肿块３０年,左侧甲状腺肿块２年入院. 患者于３０年前发现右侧甲状腺肿块,无压痛、吞咽困难、心慌、发热等不适,定期随诊复查,未见明显异常.两年前复查时发现右侧甲状腺肿块增大,并新发左侧甲状腺肿块.为求进一步检查遂来我院,门诊以“双侧甲状腺肿块性质待查”收甲乳肿瘤外科.入院查体:体温３６．２°C,脉搏７９次/分,呼吸１６次/分,血压１２７/６６mmHg.神清,精神尚可.左右两侧甲状腺上可触及肿块,质软,无压痛,可随吞咽运动上下移动,与周围组织分界清楚,大小分别为２．０cm?２．０cm 和３．０cm?２．０cm.心率７９次/分,律齐,心脏各听诊区未闻及明显病理性杂音.腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿.三大常规、肝肾功能及电解质未见明显异常.肿瘤标志物测定:糖类抗原１２５提示:４７．８U/mL;甲状腺功能全套提示:游离三碘甲状腺素(T３)６．９pmol/L,促甲状腺激素(TPO)０．２uIU/mL,余未见异常.超声心动图检查:右心房扩大,右房内可见一大小为４０mm?３５mm 强回声光团,内部回声均匀,边界清晰,瘤体随心脏舒缩活动而运动不明显,舒张期轻微移向三尖瓣,未堵塞三尖瓣口;左房上下径３７mm;EF７０％; 彩色多普勒见二尖瓣口收缩期少许反流信号,舒张期血流速度E峰６２cm/s,A 峰５５cm/s;三尖瓣收缩期右房内血流经瘤体周进入右室;瘤体内部无血流信号显示;组织多普勒二尖瓣瓣环运动速度Em６．３cm/s,Am７．８cm/s;心脏超声诊断:１．右房内占位性病变性质待查;２．双心房扩大;３．左室舒张功能减低.头颈及胸部CT平扫提示:甲状腺肿块(甲状腺癌可能性大,建议CT 增强);颈部多发淋巴结肿大;右心房占位(脂肪瘤? 建议进一步检查).经胸外科会诊后转入胸外科继续治疗.行增强CT检查提示:甲状腺肿块(甲状腺癌不排除);右心房脂肪瘤可能.肿瘤科、麻醉科及胸外科会诊后建议同时行甲状腺部分切除术＋心房肿瘤切除术.完善术前相关检查,无手术禁忌症,在全身麻醉下行左侧甲状腺全切及右侧甲状腺部分切除,标本送快速病检回报为良性病变. 做胸骨正中切口,低体温体外循环下行右心房肿瘤切除术.暴露心脏,经右心
房做一长为６．０cm 横切口,探查见右心房内大小约３．０cm?４．０cm 淡黄色瘤样肿块,有包膜,连于心内膜上,手术切除肿块后送病检.手术顺利,安返病房. 观察数日,患者未诉不适,一般情况良好,治愈出院.术后病检提示:右心房脂肪瘤.讨 论原发性心脏肿瘤是一种十分罕见的疾病,据Rivera－Davila报道在尸检结果中,原发性心脏肿瘤约占肿瘤发病率的０．００１％ －０．００３％,其中约７５％是良性肿瘤,２５％为恶性[１,２].心脏原发性良性肿瘤中大部分是黏液瘤, 仅有约８．４％是脂肪瘤[３].Alert在１８５６年首次发现心脏脂肪瘤,到１９９５年全
世界范围内约有６０例关于心脏脂肪瘤的报道[３].因此心脏脂肪瘤是一种十分少见的疾病. 原发性心脏脂肪瘤是由成熟的脂肪细胞、纤维细胞等组成,可发生在心脏的任何部位,通常发生右心房、右心室和间隔部位,大小从１cm 到１５cm 不等, 约５０％的心脏脂肪瘤起源于心内膜下,２５％起源于心包膜,还有约２５％起源于心肌[３,４].心脏脂肪瘤主要分为孤立性脂肪瘤和浸润性脂肪瘤两类.孤立性脂肪瘤单发,界限清楚,有完整的包膜,借蒂与心脏相连.浸润性脂肪瘤也称为脂肪瘤样浸润,呈弥漫性生长,无包膜,边界不清晰,可多发并分隔心肌组织,由于瘤体并无脂肪母细胞及非典型脂肪细胞,且生长缓慢,因此仍将浸润
性脂肪瘤归于良性肿瘤[５]. 心脏脂肪瘤的临床症状取决于脂肪瘤发生的部位及肿瘤本身的大小[６], 部分患者也可无任何临床表现.通常生长在心外膜的脂肪瘤可因压迫胸腔大血管、纵膈等周围组织出现相应压迫症状;生长在右心腔内及房间隔的脂肪瘤则容易导致心律失常的发生.TurkogluH 及其同事[７]报道一例２４岁女性患者,因反复心慌不适入院,排除甲状腺功能亢进等高代谢性疾病及心脏传导系统疾病,发现心脏室间隔左室侧一占位性病变,外科手术切除后患者心慌症状缓解,病检提示为心脏脂肪瘤.DanLi等人[３]也报道过一例发生在室间隔的脂肪瘤,患者则表现为长期劳累后胸闷、气短及逐渐加重的乏力、呼吸困难.
本例病例中的患者是因双侧甲状腺肿块入院,行心脏超声检查时偶然发现右心房内占位性病变,既往并无心慌、胸闷、乏力的等心血管相关症状.由于临床缺乏特异性,心脏脂肪瘤的诊断十分困难. 原发性心脏脂肪瘤在超声心动图上的表现依据肿瘤发生部位不同而不同,发生在心包膜外的脂肪瘤表现为低回声,而发生在心腔内的脂肪瘤则多为高回声[６].由于心脏超声不能反映其病理学特点,因此无法诊断脂肪瘤[４].CT及MRI对脂肪组织的识别具有高度特异性,可用于心脏脂肪瘤的诊断[３]. 研究显示,诊断心脏脂肪瘤的最佳影像学手段是MRI[３].因为脂肪瘤中的饱和脂肪在MRI的T１加权信号下呈现均匀增强信号,并且MRI可以显示瘤体与心脏结构间的关系[３].本例病例中,患者常经胸心脏彩超提示右房内占位性病变,不能明确病变的性质,后增强CT提示心脏脂肪瘤可能,外科手术切除后病检结果证实了术前诊断. 脂肪瘤样肥厚一种不同与心脏脂肪瘤的良性病变,常常被误认为脂肪瘤. 由于脂肪瘤样肥厚多发于房间隔,因此也称为房间隔脂肪瘤样肥厚.不同于心脏脂肪瘤可发生于任何年龄,房间隔脂肪瘤样肥厚常见于肥胖的老年患者[４],经胸超声心动图(TTE)因肥厚的胸壁及老年患者胸腔内肺气干扰等因素,难于获得较好的图像,因此很难用于房间隔脂肪瘤样肥厚的诊断.而经食道超声心动图(TEE)避开了肥厚的胸壁组织等干扰,可以获得高质量的影像.
心脏脂肪瘤样肥厚在TEE上表现为典型的房间隔沙漏样或哑铃样声像图改变[４].房间隔脂肪瘤样肥厚通常无明显临床症状,因此其报道率仅有１％－８％,且多为偶然发现[４]. 由于理论上存在致死性可能,原发性心脏脂肪瘤一经发现,只要无禁忌症,都应行外科手术切除,手术的方式取决于肿瘤的大小及部位[３].原发性心脏脂肪瘤患者在外科手术切除后多可自愈,极少出现复发,仅有部分浸润性脂肪瘤出现手术后复发的情况[８].
参考文献[１] Rivera－ Davila A D,Rodriguez－ Ospina L．Primary cardiacandpericardialtumors[J]．BoletindelaAsociacion MedicadePuertoRico,[ ２００８,１００(４):４８－５４． ２] 姥义,桑玉顺,曹媛,刘佳,赵宝珍．超声心动图诊断原发性心脏肿瘤的价值[J]．肿瘤影像学,２０１５,(第１期),４１－４３,４７． [３] DanLi,Weitie Wang,ZhichengZhu,Yuefeng Wang,RihaoXuandKexiang Liu．Cardiaclipomaintheinterventricularseptum:acase[ report[J]．JournalofCardiothoracicSurgery(２０１５)１０:６９． ４] MolukMirrasouliRagland,DOandTahirTak,MD,PhD ．TheRoleofE[chocardiographyinDiagnosingSpace－OccupyingLesionsoftheHeart [ J]．ClinicalMedicine& Research２００６,Volume４,Number１:２２－３２ ５] 王红月,宋来凤,阮英茆．心脏脂肪瘤的临床病理特点[J]．临床与实验病理学杂志,２００２,(第１期),４３－４６． [６] KhaliliA,GhaffariS,JodatiA,ShokoohiB,PourafkariL．Giantrightatriallipoma mimickingtamponade．Asian Cardiovasc Thorac Ann．[ ２０１３;０(０):１–３． ７] TürkogluH,AlkanT,OkünB,AkevinA,PakerT,ErsoyC,etal．Symptomaticlipomaintheinterventricularseptum．ASAIOJ．２００６;５２:[ e３５–６． ８] 蒲英英,孙悦,周微微等．二维彩色多普勒超声心动图诊断左心室脂肪瘤术后复发１例[J]．中国超声医学杂志,１９９７;１３:２５．
论文作者:严斐斐
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：脂肪瘤论文; 心脏论文; 甲状腺论文; 肿块论文; 肥厚论文; 原发性论文; 心房论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;