2中国中医科学院西苑医院 北京 100029
【摘要】：胃肠功能障碍是重症监护病房的常见病和多发病，杨教授认为脾胃亏虚，气机失调，肾阳不足是老年重症患者胃肠功能障碍主要病机，提出护脾胃、调气机、补元阳的治疗大法。
【关键词】：胃肠功能障碍 临证经验
胃肠功能障碍是重症监护病房（ICU）的常见病和多发病，是多脏器功能障碍综合征（MODS）的一部分，重症患者出现胃肠功能障碍往往提示病情危重，预后不良。随着重症医学的发展和对MODS认识的深入，人们逐渐认识到胃肠功能障碍在重症患者救治中的重要性[1]。西医主要通过治疗原发病，调整内环境的稳定性，改善组织血供与氧化，肠内营养，肠粘膜特殊营养物等治疗方法改善胃肠功能障碍，但效果不尽人意[2]。中医中没有胃肠功能障碍的病名，根据其临床症状及体征，当属中医学“痞满”、“便秘”“腹泻”等范畴。杨志旭教授从事急危重症临床工作二十余年，对中西医结合治疗急危重症有独到的见解，笔者有幸跟随恩师学习，现将杨教授治疗老年重症患者胃肠功能障碍的经验总结如下。
1.老年重症患者胃肠功能障碍的病因病机：
老年患者年过七七、八八，本身就存在脏腑功能衰退的基础，若感受外邪或内伤饮食、情志失调等均可对脏腑功能造成不同程度的影响。临床上很多重症患者在感染热毒或创伤术后，或经过大量抗生素等寒凉药物治疗后损伤脾胃，导致脾胃正常的受纳、腐熟及运化功能受影响，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司，出现腹胀满、呕吐、便秘或泻泄、肠鸣音减弱或消失等胃肠功能障碍的症状。[3]ICU中很多老年重症患者本身伴有脑梗塞后遗症进食呛咳或因气管插管无法经口进食而选择鼻饲肠内营养液，而肠内营养制剂多为滋腻之品，易困脾土，脾失健运，升降失职，清浊不分，[4]其中短肽类肠内营养液如百普力渗透压高，患者服用后更容易出现腹泻的症状。另外很多老年重症患者在疾病后期，因气管切开行呼吸机辅助通气或脑梗塞后遗症肢体偏瘫而滞留在重症监护室，长期卧床，活动减少，“久卧伤气”，脾气虚衰，不能正常运化水谷精微及水液，气机升降失常，出现腹胀纳呆、恶心呕吐、便秘、腹泻等临床表现。临床中很多重症患者并不是因为原发病而导致死亡，而是各种原因导致患者胃肠功能障碍，腹胀满日益加重，进食减少、伴有呕吐或大量胃潴留，这往往提示患者病情危重，预后极差，死亡风险高。
2.杨教授治疗老年重症患者患者胃肠功能障碍的思路
2.1护脾胃而固根本
“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死”，《素问·经脉别论》对脾胃的生理功能进行了全面的阐述，云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则能“清阳出上窍，浊阴出下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”， 才能“四季脾旺不受邪”。 “内伤脾胃，百病由生”， “胃气一败，百药难施”，顾护脾胃不仅对治疗脾胃本身疾病至关重要，而且在治疗其他脏疾病时也有重要意义。杨志旭教授在顾护脾胃方面多以四君子汤为底方，在党参、白术、茯苓、炙甘草的基础上加减。
《本草正义》云：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气而无刚燥之弊。”如患者中气亏虚明显，还可加用炙黄芪，《本草备要》云黄芪有“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”之效。白术味甘、性温，主入脾、胃经，为补气健脾第一要药，功善补脾，益胃，燥湿，和中。白术中含有很多挥发油，临床中针对脾虚腹胀便秘患者多用生白术，而腹泻便溏患者多用炒白术。 茯苓淡渗利水、益脾和胃，与白术相配，健脾祛湿之功益著。炙甘草益气和中，除腹胀满，调和诸药。
对部分患者出现大便多如水样、小便反少的症状，还可配伍桂枝、车前子同用，取五苓散利小便实大便之意。陆渊雷在五苓散的研究中提到白术能催促肠胃及全身各组织的吸收，排除胃肠之积水[5]，茯苓淡渗利湿，车前子止泻利小便，桂枝则把利小便的药物导引下去，三药合用使水液归于正化，利小便以实大便，泄泻得以缓解。
2.2调气机通腑气
脾胃素虚或者湿邪困脾均易导致水液生成输布失常，水停则气滞，脾胃居于中焦，中焦气机升降失常，则清阳不升，浊阴不降，出现“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生䐜胀”的临床表现。杨教授在临床中善用砂仁、蔻仁、厚朴、枳壳等辛香药物调畅中焦气机，使清气得升，浊气得下，腑气畅达无阻。
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《本草汇言》曰“砂仁，温中和气之药也。若上交之气梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”白豆蔻味辛性温，芳香走窜，流行三焦，具有“补肺气，益脾胃，理元气，收脱气”的功效，对脾胃虚寒，进食则吐的患者效果尤其明显。厚朴味苦、辛，性温，李杲云“厚朴，苦能下气，故泄实满；温能益气，故能散湿满”，对食积气滞、腹胀便秘或者湿阻中焦、脘痞吐泻者均可使用。枳壳味辛，性凉，入肺、脾、大肠经，《日华子本草》中记载枳壳有“健脾开胃，调五脏，下气，止呕逆，消痰。治反胃，霍乱泻痢，消食……”等功效，《药性赋》中提到“宽中下气，枳壳缓而枳实速也。”老年人素体亏虚，不耐功伐，病症多为本虚标实，故临床多用枳壳而少用枳实来行气通腑。中焦脾胃气机调畅，阴阳相交，则上下得通[6]，而且行气药能防止补益药味滋腻碍脾，使补而不滞。
2.3补先天以资后天
肾为先天之本，肾内寄有元阴元阳，女子年过七七，男子年过八八肾脏虚衰，先天之精化生元阴、元阳不足。肾居下焦，脾胃居于中焦，下焦肾阳虚衰，如炉中无火，中焦脾土失于温煦，运化失职而致腹泻，故在处方用药过程中稍佐温补肾阳的药物以资先天，以暖脾土而助运化，临证中多用附子、肉桂等药。附子因其毒性在临床用药中很受限制，但其回阳救逆、补火助阳的功效却是其他药未能及的，其性走而不守，通行十二经，凡阳气不足之证都可用，尤善补益肾阳，对老年人久泻不止者在健脾药中加用少量附子往往能达到四两拨千斤的效果。肉桂味辛，性温，归肾、脾、膀胱经，善补元阳，暖脾胃，除积冷，通血脉，同附子合用补肾温脾，脾土得以温煦则水谷精微归于正化，腹泻得以缓解。
2.4升阳气而通九窍
《脾胃论·脾胃胜衰论》中云“饮食入胃，先行阳道，而阳气升浮也。浮者阳气散满皮毛，升者充塞头顶，则九窍通利也”。《血证论》亦云“食气入胃，全赖干木之气以疏泄……设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷”。李东垣补中益气汤中加用少量升麻、柴胡二味药的缘由，意在升胆气，“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。胆气不升，则飧泻、肠澼不一而起矣。”胆气上升，如阳光普照大地，则万物生机蓬勃，对应于人体脾胃归于正化，升清降浊有序，九窍通畅调达。杨教授吸取先人经验在治疗老年胃肠功能障碍患者时，方中加少许升麻、柴胡往往能起到事半功倍的效果。
3.病案举例：吕某，男，74岁。2019年5月15日因“腹痛伴大便未解4日”就诊，以“肠梗阻”收入我院外科。既往有心房纤颤病史；膀胱癌病史，行双肾造瘘术。入院后予保守治疗后未见明显好转，于5月23日行“小肠黏连松解+小肠部分切除+小肠造瘘术”，术后转入我科。转入时：患者神志清，精神软，气管插管，接呼吸机辅助通气，咳嗽咳痰阵作，咳痰无力，间断经口腔吸痰，吸出多量白粘痰，纳寐差，小便量少，每日约300-800ml，大便质稀量多，每日约1500-2000ml。查体：T：36.7℃，HR：122次/分，RR：22次/分，Bp：112/59mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，房颤律，心率122次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平坦，小肠造瘘口可见水泄样粪便，肠鸣音3-4次/分，叩诊呈鼓音，无压痛反跳痛及肌紧张。双下肢轻度浮肿。舌质淡，苔少，脉沉细。入院后经抗感染、化痰解痉平喘、营养支持、稳定内环境等对症治疗后患者咳嗽咳痰较前略有好转，但小便量少，大便情况同前。针对患者大便水泄样情况，中医辩证为“腹泻—脾肾亏虚证”，治疗上以益气健脾，温阳补肾为法，具体方药如下：附片10g，党参20g，炒白术30g，茯苓25g，炙甘草10g，山药30g，干姜10g，豆蔻10g，车前子（包煎）10g，猪苓10g，桂枝6g。中药5剂，日一剂，浓煎，半包bid，鼻饲。服药后患者精神较前好转，小便量较前增加，大便量较前减少，质稀，双下肢浮肿较前减轻。在上方基础上将附片量加至15g，党参量加至30g，去桂枝改为肉桂6g，并加升麻3g，柴胡3g。继续服用5剂，后患者小便量日1500-2000ml，水样便较前改善，日500-100ml，而且痰量逐渐减少，能自主咳痰，效不更方，继续服用十余剂，患者病情逐渐归于平稳。
【参考文献】
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[6]张飞虎，孙雨菡，孙立等.半夏泻心汤加减治疗脓毒症胃肠功能障碍的临床观察[J].中国中医急症，2016,7（25）：1367-1369
论文作者:宋春玲1, 杨志旭2（指导）
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第12期
论文发表时间:2019/9/4
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