（太原市古交市古交矿区总院马兰分院 山西 太原 030200）
【关键词】不稳定性心绞痛依诺肝素联合治疗；单硝酸异山梨酸酯
【中图分类号】R972+.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0095-02
不稳定性心绞痛（UAP)是介于劳累性心绞痛与急性心肌梗死(AMI)和猝死之间的临床表现。目前已趋向将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定性心绞痛，这不仅是基于对不稳定的粥样斑块的深入认识，也表明了这类心绞痛患者临床上的不稳定性，进展至心肌梗死的危险性，必须予以足够的重视。现将我们应用单硝酸异山梨酸酯联合依诺肝素治疗本病的观察结果报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
病例选择2014年1月年至2016年10月我院收治的冠心病不稳定性心绞痛住院患者80例，诊断均符合美国心脏协会（ACC/AHA)制定的不稳定性心绞痛诊断标准，并按病情分为低危，中危和高危。低危指新发的或原有劳力性心绞痛恶化，持续时间小于20分钟，近日发作频繁或静息时心绞痛；发作时心电图ST段下移小于1mm，15例，中危指就诊前一月内（但48小时内未发）发作1次或数次，持续时间小于20分钟，发作时心电图ST段下移大于1mm；40例，高危指就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛发作时心电图ST下移大于1mm，持续时间大于20分钟，25例。所有患者都排除妊娠、合并感染、严重心律失常、肝肾功能不全。随机分成两组，治疗组41例：男23例，女18例；年龄36～78岁，平均（45.3±6.0）岁，冠心病病程2～13年，平均（5.3±1.3）年，其中低危，中危和高危患者分别为6例、20例、15例；对照组39例：男24例，女15例；年龄36～80岁，平均（48.3±5.0）岁，冠心病病程2～15年，平均（5.9±1.6）年，其中低危、中危和高危患者分别为9例、18例、12例。治疗前两组患者的性别、年龄、病程、病情等资料比较差异无统计学意义（P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
全部病例均给予内科常规治疗：休息，吸氧，心电监护，查心肌酶，β受体阻滞剂，阿托伐他汀，活血化瘀药物，心衰者给予强心、利尿剂,高血压者降压治疗，并予阿斯匹林片0.1口服，每晚一次，单硝酸异山梨酸酯20～40mg加入10％葡萄糖250ml静脉点滴，速度为60～120μg／分,微电脑输液泵泵入，连用10天,治疗组在对照组基础上应用依诺肝素6000u脐周皮下注射，Q12h，连用7天，注意事项：治疗期间，要监测病人的血压及心电图，心肌酶谱，出凝血时间，有无出血倾向。观察并对比两组治疗前和的临床疗效和24小时动态心电图变化。
1.3 疗效判定
心绞痛分级按1972年加拿大心血管协会对劳累性心绞痛制定的分级标准方案(Ⅳ级).①显效：1个疗程后，心绞痛发作消失或基本消失，改善2级或2级以上；②有效：1个疗程后，心绞痛发作次数减少一半以上，心绞痛改善1级；③无效：1个疗程结束后，心绞痛发作次数无明显减少，心绞痛分级无变化。甚至发生心肌梗死或死亡，心电图无改变或恶化。
1.4 统计学方法
使用SPSS 12.0统计学软件包。数据用x-±s表示，计量资料采用t检验计数资料采用χ2检验，检验水准a=0.05。
2.结果
2.1临床疗效比较治疗组与对照组临床疗效比较结果见表1。结果显示，治疗组临床疗效明显高于对照组（P<0.01)。
注：与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.05
2.2 动态心电图变化情况
两组治疗对24h动态心电图的影响结果见表2。结果显示，两组治疗后24h缺血总时间，最大ST段低值均较治疗前降低（P<0.05)或（P<0.01),治疗组的改善更明显（P<0.05)变化。
3.讨论
UAP是介于稳定性心绞痛与心肌梗死之间的一种状态，发病率高，病情变化快，可逆转为稳定性心绞痛，也可以迅速发展为心肌梗死，甚至猝死。众多研究表明，其机制为冠状动脉粥样硬化逐渐加重和冠脉血栓形成，而冠脉血栓形成主要在于冠脉硬化斑溃疡、裂缝和破裂，冠脉痉挛，致管腔狭窄导致内皮细胞损伤和凝血功能异常。依诺肝素为新一代抗凝血酶药，与普通静脉肝素比较，依诺肝素的抗凝血酶作用较弱，但其抗血栓效力更强，主要是通过与内皮细胞结合，增加抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅱ活性，使凝血Xa因子灭活，阻断凝血因子连锁反应，从而抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并能促进血管内皮细胞抑制血小板聚集和释放，还能激活体内脂蛋白酶，促进甘油三脂分解，降低血液粘稠度，促进血液流动，因此可扭转不稳定性心绞痛的高凝状态，预防或减少冠脉血栓形成，而且依诺肝素不需血凝监测，停药无反跳，使用方便。单硝酸异山梨酯（ISMN）为二硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，与其它有机硝酸酯一样，主要药理作用是松弛血管平滑肌。动脉粥样硬化时血管内皮功能减退，一氧化氮(NO)分泌减少，此时给与外源性的NO，可以起到替代作用。最常用的是硝酸酯类药物，硝酸酯类药物进入体内后经过脱氨作用形成亚硝基硫醇，然后通过膜表面系统进行一系列反应最后形成NO。NO与内皮释放的舒张因子相同，刺激激活鸟苷酸环化酶，使血管平滑肌内皮细胞的环鸟苷酸增多，鸟苷酸通过调节钙离子进入细胞内，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张，解除冠脉血管痉挛，对静脉血管扩张作用更强，静脉扩张使血液潴留在外周，因而减轻回心血量，降低心脏左室舒张末压和肺毛细血管楔嵌压（前负荷)，同时对小动脉也有扩张作用，引起血压下降，降低外周血管阻力，收缩期动脉压和平均动脉压（后负荷），冠状动脉扩张，使冠脉灌注量增加。心肌耗氧量减少，供氧量增加，心绞痛得以缓解。单硝酸异山梨酯对冠脉也有直接扩张作用，可促进在血小板的鸟苷酸增加，发挥抗聚集作用，通过降低血小板活性而稳定粥样斑块来防止血栓形成[1-2]。本组结果显示：单硝酸异山梨酯联合依诺肝素治疗UAP，能明显减少心绞痛发作频率，改善临床症状和24小时动态心电图，对控制心绞痛发作即防止AMI有很好疗效，值得临床进一步推广应用。
【参考文献】
[1]戚文航,硝酸酯治疗进展[J],中华心血管病杂志,2002,30(3): 187-189.
[2]3黄姝芬,单硝酸异山梨酯对冠心病心衰患者血管内皮功能的影响[J],吉林医学,2007,28(2):171-172.
论文作者:谭文华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/13
标签：心绞痛论文; 山梨论文; 肝素论文; 心电图论文; 不稳定性论文; 内皮论文; 心肌梗死论文; 《医药前沿》2017年2月第6期论文;