黄 婷 王涤非 陈芬琴 陈彦彦 侯 新 金明月
中国医科大学附属一院干诊内分泌科 辽宁 沈阳 １１０００１ 基金项目:沈阳市科技计划项目,F１３－２２１－９－０２
【摘要】 目的 对比青年高血压的不同特点,探讨其诊治方法,总结经验.方法 对我科收治的患者进行回顾性分析.结果 两例高血压病因不同,一例需要手术联合药物治疗,另一例多种药物联合治疗.两例高血压患者病程均较短,但对靶器官损害较大.结论 对青年高血压伴有低钾时应警惕,及早就诊,区分其病因,继而重视治疗,减少对靶器官损害. 【关键词】 青年高血压;低钾;病因;靶器官【中图分类号】R５４４．１【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０３２４－０１
随着社会的发展,人们生活水平和生方式的改变,高血压的患者逐渐年轻化、严重化,但年轻的高血压患者不全是继发高血压,现对以下两例年轻高血压进行对比分析,其中一例为原发性高血压,另一例为继发性高血压,给予不同治疗.让大家增加有关青年高血压的鉴别和治疗经验. 病例１ 患者男,２８岁,以“双下肢无力４天”入院.４天前出现双下肢无力,无法站立,可在床上移动,上肢力量减弱,无发热、头痛及四肢疼痛,无腹泻,平素四肢有酸胀感,于我院查血钾１．５３mmol/L,测血压１７８/１００mmHg,予以静脉降压、补钾治疗,症状好转,血钾上升至１．８５mmol/L,可以下地行走,完善肾上腺CT示肾上腺腺瘤可能性大.既往史有肾结石病史８年,高血压病史１年.无吸烟饮酒史,无大汗、棉籽油接触史.体格检查:BMI２５．２kg/m２,左上肢BP１８４/１２４mmHg,右上肢BP１９１/１３８mmHg.心率:８０次/分,心律齐,听诊可闻及舒张早期奔马律.腹主动脉旁无血管杂音,双股动脉搏动好,双足背动脉搏动良好,双下肢无浮肿.
入院化验:血、尿、便常规、肝功、血脂、血尿酸、甲功甲炎均正常,肌酐１１９umol/L.尿NAG 阴性.BNP４１５pg/ml,cTnI３．４５５ng/ml.血气示PH７．４８,PO２６９mmol/L.风湿抗体示ANA１:４０,其余正常.性激素六项正常.ANCA,免疫球蛋白IgA、IgG、IgM 均正常.补体C３、C４均正常.血清蛋白电泳正常.ACTH－COR节律正常.HbA１C４．５％.空腹血糖４．６９mmol/L,胰岛功能系列(０分)IRI５．７１mIU/L,CPS１０２４．９１pmol/L.两次重度低钾时(分别为１．２２,１．５３),２４小时尿钾均大于２０mmol/d(分别为２１．５,２０．８).开博通抑制试验提示服药前后醛固酮水平无明显改变,未被抑制,试验阳性.肾上增强CT示左肾上腺腺瘤可能性大,右肾萎缩,右肾结石,右肾囊肿.双肾及肾动脉彩超示右肾较左肾偏小,右肾血流显示率下降,动脉RI偏高,右肾结石.肾上腺CTA 示右肾萎缩;右肾高密度影,结石? 请结合临床,右肾动脉纤细,左侧肾上腺外侧支结节影,腺瘤可能大. 入我科复查K＋２．８４mmol/L,逐渐上升.因多尿行改良季式法显示低比重尿、低渗尿,２４小时尿量３９００ml,日尿量２６５０ml,夜尿量１２５０ml.
诊断:１．低钾血症,右肾动脉纤细,继发性醛固酮增多症,左肾上腺腺瘤可能性大,原发性醛固酮增多症不除外;２．继发性高血压;３．肾功能不全;４．右肾萎缩 右肾结石 右肾囊肿治疗:入院后予以心电血压血氧监护,补钾治疗,监测血钾;硝普钠、佩尔泵联合静脉降压治疗,内分泌试验结束后,改用拜新同、利喜定、螺内酯、开博通联合降压,后血压逐渐下降停用利喜定.同时请风湿免疫科会诊,暂不支持肾动脉炎引起右肾动脉血管纤细和右肾萎缩.请介入科会诊暂不需支架治疗,请泌尿外科建议完善肾静脉造影后手术治疗. 病例２ 患者男性,３１岁,以“间断头疼、头迷２年,视物模糊１个月”入院.２年前头疼、头迷,伴有心悸,无大汗,测血压２１０/１５０mmHg,间断予以吲达帕胺/培哚普利和拜新同,症状可缓解,未监测血压.１个月前劳累后出现视物模糊,予以静点药降压及太阳穴处皮下注射药治疗后症状好转.病来无乏力,无黑蒙及视物旋转,无耳鸣,小便增多,在２５００－３０００ml/d.既往史:肾结石病史６年.无吸烟饮酒史,无大汗、棉籽油接触史.体格检查:P:１０２次/分,左上肢BP:１９３/１４６mmHg,右上肢BP:１８９/１４０mmHg.BMI２２．１kg/m２,心肺腹查体未见异常,腹主动脉旁未闻及血管杂音. 入院后化验:血常规、肝炎四项、肝功、血脂、空腹血糖、血尿酸、甲功甲炎、性激素六项均正常.HbA１C４．１０％.尿常规:比重SG１．０１４,蛋白质PRO＋２, 尿微量蛋白５ 项均升高,血离子钾测定K＋３．２８mmol/L,肾功能尿素９．
５２mmol/L,肌酐Cr１６８umol/L.复查钾测定K＋３．０６mmol/L.血气分析动脉血PH７．４５４,动脉血氧分压１０３．００mmHg,血氧饱和度９９．４０％.心电图示心率６５次/分,窦性心律,左心室肥大.胸片未见异常.心脏彩超未见异常.腹部及泌尿系超声:双肾皮质回声增强,前列腺内结石或钙化.双肾上腺及肾血管彩超:双肾实质回声增强,双肾叶间动脉未见明显小慢波频谱,双肾上腺区未见明显占位性所见.肾上腺增强CT提示肾上腺增生.门诊眼科:视乳头周棉絮斑、小片状出血,双高血压眼底病变３级.
改良季式法:１２－１５点 １５－１８点 １８－２１点 ２１－次日６点 ６－９点 ９－１２点尿渗透压(mOsm/Kg．H２O)２９８ ２９２ ３００ ２９８ ３３５ ４４６ 尿比重 １．００７ １．００８ １．００６ １．００７ １．００８ １．０１１ 白天尿量１６４５毫升,夜间尿量９６０毫升.白天/夜间尿量＝１．７１. 诊断:高血压病３级(极高危组),高血压眼底病变３级,高血压肾损害 慢性肾功能不全CKD２期;２．低钾血症;３．肾上腺增粗;４．前列腺结石或钙化治疗:住院期间予以利喜定降压和拜新同降压,完善上述化验后,逐渐加用奥坦、螺内酯及阿尔马尔治疗,血压逐渐将至约１２０/８０mmHg,对症补钾,同时于眼科门诊行对症治疗.出院时用药为拜新同３０毫克日２次口服、利喜定缓释片３０毫克日２次口服、傲坦２０毫克日２次口服、螺内酯２０毫克日２次口服、阿尔马尔１０毫克日２次口服.
讨论根据世界卫生组织关于年龄的划分新标准,小于４５岁者为青年.对于青年高血压患者,我们常由于惯性思维,先入为主就考虑到继发性高血压,殊不知在当今社会,高血压发病逐渐年轻化,我们应加强对青年高血压的重视.与老年人群相比,中青年高血压的特点是:内分泌功能紊乱导致肾素活性较高、交感神经系统亢进、心率较快及心输出量对血压的影响大于末梢血管总阻力, 精神因素、环境因素、遗传因素均参与高血压的发生发展,同时由于健康理念的缺乏,中青年高血压的知晓率、治疗率、控制率均较低. 在本文中我们观察到两例患者血压升高幅度均较高,降压过程复杂,均为多药联合治疗.张光斌等提到,中青年原发性高血压的治疗,重点是降低交感神经的活性以控制血压,通过降低交感神经的活性,改善神经张力提高所导致的自主神经功能紊乱等.故而在用药时,我们可首选βＧ受体阻滞剂和ACEI 类.同时我们观察到两例患者年轻较小,高血压病程不长,前一例已出现肾脏损害,后一例出现眼底严重改变,在将来需进一步探讨其发展较快的原因. 总结下,对于青年高血压患者,我们更应该加强健康宣教,保持健康的生活方式,对疾病予以重视,规律用药,避免早期靶器官损害和并发症出现,减少对将来的生活质量的影响.
参考文献[１] 李海霞,冯玲,吴荣,等．青年高血压患者临床特征分析．中华高血压杂志,[ ２０１０,１８(８):７８４－７８６ ２] 党爱民,刘国仗,蔡廼绳,等．盐酸阿罗洛尔对中青年高血压的降压疗效． 中华高血压杂志,２０１１,１９(２):１６３－１６５ [３] 张光斌．中青年高血压病的临床分析．医学信息,２０１０,２９(５):１１３７
论文作者:黄婷 王涤非 陈芬琴 陈彦彦 侯新 金明月
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
标签：高血压论文; 肾上腺论文; 青年论文; 肾结石论文; 血压论文; 上肢论文; 腺瘤论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;