张军 彭侃夫 刘宏 吴雄飞（西南医院 重庆 400000）
【摘 要】对比三种不同动静脉内瘘吻合手术的方法及临床疗效。方法:将2013年11月-2014年11月我科103例尿毒症患者随机分为三组，采取端端吻合术、侧侧吻合术、端侧（底层连续锁边缝合+上层简单缝合）吻合术，比较三组病例手术成功率及术后疗效、吻合口血流量、动静脉内瘘远期发育的影响。结果:端侧吻合手术成功率、术后疗效、吻合口血流量、动静脉内瘘远期发育的影响，术后3 个月吻合口径 (AVFD)、透析血流量(AVFB)、动静脉内瘘远期发育均好于其它两种术式(P <0.05),可作为前臂AVF 术的首选术式。
【关键词】动静脉内瘘；端端吻合；侧侧吻合；端侧吻合【中图分类号】R 459 5 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0216-02
血液透析是尿毒症患者的有效治疗方法之一，建立良好的血管通路是尿毒症患者进行维持性血液透析的关键。动静脉内瘘作为血液透析的一种安全有效的血管通路已得到临床广泛认可；目前端侧吻合是建立血管通路的首选方法【1】；回顾分析我科2013年11月-2014年11月我科103例动静脉内瘘吻合术患者的临床资料，比较不同术式的临床疗效，报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组103例尿毒症期患者，按不同术式将其随机分为三组；端端吻合28例，成功26例；侧侧吻合30例，成功28例；端侧吻合45，成功43例；其中男60例，女43例，年龄19-84岁，平均44.5岁；三组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法术前判断ALLEN试验是否阴性；判断动脉搏动是否有力，血管弹性是否良好，判断头静脉是否充盈，是否存在较大分支导致血管牵拉导致血液分流，有无血管硬化，询问静脉既往是否有穿刺史，判断静脉近心端是否通畅，尤其是静脉留置导管留置史,同时应用多普勒选择管腔内径不小于1.5mm的桡动脉和管腔内径不小于2.0mm的头静脉或头静脉的属支。
用2%利多卡因注射液局麻,在手术侧前臂腕横纹上方3-5cm处，头静脉-桡动脉之间，作一垂直于前臂腕横纹的切口，长约2-4cm，游离头静脉、暴露桡动脉，于远端结扎头静脉并垂直离断，使用肝素生理盐水抗凝时适当扩张近心端血管，避免因剪切压力作用于内皮细胞损伤从而造成吻合口狭窄，继而形成血栓，影响手术成功率。
1）端端吻合术：游离头静脉后，用眼科剪垂直血管方向离断静脉、桡动脉并结扎远心端，同时充分暴露桡动脉，夹闭桡动脉近端血流，修整血管断面并适当扩张近心端口径，使其保持与静脉端5-6mm口径大致相当，使用肝素生理盐水冲洗头静脉和桡动脉断端及管腔内积血抗凝，然后两端口以短端对长端、长端对短端作端端吻合，注意对合方向，以免引起血管发生扭转，导致手术失败。）2）侧侧吻合术：游离头静脉后，同时充分暴露桡动脉，夹闭桡动脉血流阻断桡动脉近心端和远心端血流，在桡动脉修剪动脉壁，使开口成“()”型，长约5-6mm；同时在头静脉上作5-6mm纵形切口，大小与桡动脉口径相当，采用侧侧全层连续缝合，再结扎远端头静脉后开放静脉夹，在缝合处触及震颤后，松开血管夹，可见充盈性搏动，头静脉走行可触及震颤，血管吻合成功。
3）端侧吻合术：先游离头静脉足够长度，同时充分暴露桡动脉，后使用血管夹阻断桡动脉远心端和近心端血流，并在桡动脉上作5-6mm纵形切口，此时注意头静脉长度，使其与桡动脉缝合时不导致成角，用眼科剪在头静脉两端剪出约2mm的喇叭口，采用底层连续锁边缝合+上层采用单纯缝合，在缝合处触及震颤后即可缝合皮肤，血管吻合完成后均结扎头静脉的主要属支。
1.3 术后观察指标：1）一次性动静脉血管吻合成功率2）动静脉内瘘手术成功率3）动静脉内瘘吻合口口径及内瘘瘘口血流量。
1.4 统计学方法结果用SPSS 16.0统计学软件处理，行t 检验，计数资料用卡方检验，P<0.05示差异有统计学意义。
2 结果2.1 三组手术成功率比较端端吻合术(92.86%)：28例中26例患者手术成功，术后3个月内出现1例瘘口狭窄，2例因血液透析时超滤过多出现低血压最终导致闭塞，1例患者术后出现手部疼痛、窃血综合征、手背静脉怒张等并发症。
侧侧吻合术：(93.33%)：30例中28例手术成功，术后3个月内出现2例瘘口狭窄，2例因迟发性血栓形成导致瘘口闭塞。
端侧吻合术(95.56%)：45例中43例手术成功，术后3个月内出现1例瘘口狭窄，1例因迟发性血栓形成导致瘘口闭塞。
术后内瘘启用时间4-6 周， 有2 例内瘘在60d 后启用， 血液透析流量在210~260mL/min，有1例患者内瘘流量开始仅达到190 L/min，术后3月有5例内瘘阻塞，总体血液透析效果满意义。
2.2 术后通畅率比较三组术后3个月通畅率比较( P<0.05)，差异有统计学意义。详见表1。
表1三组通畅率比较
3 讨论自Brescia等于1966年首次提出建立动静脉内瘘应用于血液透析以来，自体动静脉内瘘作为血液透析最常用的一种血管通路，成为目前最好的永久性血管通路，因自体动静脉内瘘通畅率高，并发症少，是进行长期安全、稳定、有效的血液透析的基本保证，是尿毒症患者的生命线，对保证血液透析效果和维持透析患者的长期生存具有重要意义，临床上常常把这两条血管作为进行动静脉造瘘的首选；手术缝合方式的选择有利于提高动静脉内瘘血管吻合术的手术成功率，笔者认为可采用端-侧吻合,其优点主要有：1）因端侧吻合保留了手掌双侧动脉的血液供应，故端侧吻合血流量明显优于端端吻合，可能因存在头静脉-桡动脉端侧吻合后尺动脉和掌动脉弓的部分血液从远端桡动脉返流，从而增加了内瘘的血流量【2】；2）与端端、侧侧吻合术相比，不增加任何额外费用；3）手术创伤较传统无增加，较自身血管移植创伤小；4）与人造血管比较可减少内瘘感染率，降低手术费用；5）由于吻合口在动静脉相对侧，吻合口大小可以自由调整，一般侧方切口长度在8~11 mm；对于需要进行血液透析尿毒症患者，端侧吻合术可作为患者建立血液透析通路的首选术式。本研究结果提示：端侧吻合术其手术成功率高于端端吻合、侧侧吻合，后3个月通畅率高于端端吻合、侧侧吻合组，术后3个月吻合口径(AVFD)、透析血流量(AVFB)均大于端端吻合、侧侧吻合组，差异有统计学意义。
综上所述，桡动脉-头静脉端侧吻合应作为动静脉内瘘的首选术式。
参考文献：[1]丰贵文，赵显国.动静脉内瘘缝合术的改进．第一军医大学学报，2004，24：1058-1060[2]杨卫民，李光昭，许哲，等．显微动静脉内瘘术64例分析．中华显微外科杂志，2007，27：232—234
论文作者:张军 彭侃夫 刘宏 吴雄飞
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/13
标签：桡动脉论文; 静脉论文; 血管论文; 术后论文; 动静脉论文; 手术论文; 血液论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;