【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）28-0257-02
现代医学的不断进步发展，特别是心脏微创介入技术的广泛开展和应用，介入治疗已成为心内科疾病的一种主要治疗方法，特别是各项新技术的不断出现，给医护人员带来了前所未有的挑战。其中冠状动脉内膜旋磨术（eoronarytrartsluminalrotationalatherectomy，Rotablator）、或称为冠脉旋磨成形术（简称旋磨术），是使用带有超高速旋转的转头Rotablator将冠咏内粥样硬化斑块、钙化组织碾磨成极细的微粒，从而将阻塞的血管腔的斑块消除的手术方法。这项技术应用于复杂血管病变、支架内再狭窄、开口病变等，尤其是对于重度钙化球囊无法扩张的病变是一种极为有效的介入治疗方法，但它也存在一些不可避免的并发症，其中心包填塞则是旋磨治疗的严重并发症。一旦发生，可危及生命。这就要求在介人手术中严密观察，早期发现[1]。现根据我科1例经皮冠状动脉腔内旋磨术并发心包填塞的抢救过程，将护理体会进行汇报。
1.病例介绍
患者郭XX，女，57岁，诊断：（1）急性心肌梗死；（2）冠心病；（3）PCI术后；（4）心包填塞。患者因“胸闷胸痛十余天，加重伴意识丧失小时”收入院，既往有高血压、高血脂血症。急诊查心电图：AVR、AVL导联ST抬高，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低，V3-V6导联ST段压低。在送往病区的途中，突发肢体抽搐、呼之不应，复查心电图示：心室颤动，行胸外按压及电除颤等抢救后，马上送导管室行CAG+PCI术，术中见：冠脉系统右侧优势，右冠近中段50%～75%狭窄，左主干无狭窄，前降支近段严重钙化，回旋支细小、对前降支行PCI术，依次放入两枚支架。凌晨4：30患者诉心悸、胸闷、冒冷汗，皮肤湿冷，血压：88/68mmHg.心律：190次/分。床边心脏彩超提示:心包积液。急送导管室行IABP、心包穿刺+心包引流术。患者郭金丽在导管室时血压：55/40mmHg,心率：152次/分。考虑心包填塞，在X线引导下行心包穿刺置管术。约抽出90ml暗红色不凝血液后，血压：120/80mmHg,心率：100次/分，总共抽出210ml暗红色不凝血液。
表 心包穿刺抽出血液量与血压、心率、用药量的变化
2.护理体会
2.1 首先了解冠状动脉内膜旋磨术的过程原理：先经股动脉硝插入一根8～10F标准导引管至冠状动脉口，然后经导引管送入旋磨导管，将特制的导丝送过狭窄病变至冠状动脉远端，再沿导丝将钻磨头推送至狭窄病变的近端，开动马达使钻磨头高速旋转并推动其前进直到通过病变，最后关闭马达。钻磨头可后撤至病变近端，重复旋磨直到推送和后撤钻磨头时阻力消失。术后重复造影满意，撤出钻磨头。如结果不满意时，可辅以PTCA，以扩张残余狭窄[2]。若出现心包填塞后尽早行心包穿刺．尽量减少心包填塞并发症带来的不良后果。
2.2 了解心包填塞的临床表现：心脏是维持人体血液循环的动力器官，正常心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面。心包腔内血液积存称为心包填塞，由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。心包填塞的临床表现有进行性血压下降、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，急性心包填塞是心脏介入治疗中少见却严重的急性并发症，因此在实施导管治疗或检查操作中要保持高度警惕。
2.3 护士要熟悉并掌握手术过程中的病情变化，严密监测生命体征，发现异常立即报告医生，并及时配合医生进行抢救。心包填塞的抢救必须争分夺秒，严重者整个抢救过程不足2～3min，最为关键的抢救措施就是立即在x线导引下进行心包穿刺引流，多数患者引流后症状迅速缓解。术中密切观察血压，心率的变化，及时报告医生，及时准确执行医嘱进行对症处理。观察用药效果。
2.4 认识心包穿刺抽出血液量与血压、心率、用药量的变化。及时的进行心包引流穿刺是抢救成功的关键。行手术时一定要密切观察患者意识及生命体征的变化，重视患者的主诉。急救药品要备好，术中所需器械及物品及时到位，尽量减少手术时间。随着心包血液的抽出量调整用药速度，做好用药观察。心包填塞应立即给予高流量吸氧，配合医生上IABP机维持血压，进行心包穿刺，准确记录心包引流液的量、色、质，经常询问有无不适，引流期间要保持引流管固定、通畅、无菌，暂时中断引流时，要正压封管，防止导管堵塞；按医嘱给予升压药，同时每5～10分钟测量血压1次，密切观察心率、心律的变化；同时做好心理护理，嘱患者尽量放松。
2.5 联系心脏彩超专科医生，利用心脏彩超确定心包积液阴影区，及时穿刺抽出心包内积血。除颤仪随时处于备用状态。急诊手术要及时准备手术台，病人的准备（安全过床，迅速接好监护，吸氧），术中各物品的传递要及时准确。
2.6 做好患者的心理护理。急性心包填塞病情危险，发展迅速，患者易产生紧张、恐惧心理。因此，护士对患者要有高度的责任感和同情心，实时与患者沟通，减轻其紧张、恐惧的心理。取得患者的配合，增加抢救的成功率。
3.总结
冠状动脉内旋磨术所致的心脏填塞是冠心病介入治疗操作中少见而又严重的并发症。一旦发生心包填塞，病情进展凶险。因此，了解旋磨术的过程、认识心脏填塞的表现、及时的进行心包引流穿刺是抢救成功的关键，心包穿刺引流是缓解心包填塞的首选方法[3]。同时与心脏外科取得联系，如继续出血，血压降低难以维持到正常水平，疾病恶化时。需立即转入心脏外科行外科手术治疗。
【参考文献】
[1]胡标雄，罗骏葛，余茂生，吴晓枚.心脏介人治疗心包填塞的临床表现及处理.实用医学杂志2010年第26卷第6期.
[2]侯桂华，霍勇.心血管介入治疗护理实用技术，北京大学医学出版社 2010年1月1日第一版.
[3]潘立群，王蓉.5例心脏介入术后并发急性心包填塞的急救与护理，TODAYNURSE，March，2008，No．3.
论文作者:陈玲,李时针
论文发表刊物:《心理医生》2017年28期
论文发表时间:2017/11/2
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