（浙江大学金华医院放射科 浙江金华 321000）
【摘要】目的：分析胃癌伴发门静脉癌栓的CT和MR影像表现。方法：复习胃癌伴发门静脉癌栓及门静脉癌栓的CT和MR表现文献，回顾性观察1例临床证实的胃癌伴门静脉癌栓的CT和MR影像资料。结果：胃癌表现为胃壁的增厚，MR弥散受限，增强后病灶动脉期明显强化，门静脉癌栓表现为门静脉主干及分支内的充盈缺损，MR弥散受限，增强可见强化，相关肠管呈淤血性肠炎改变。结论：门静脉癌栓不仅见于肝癌，也可由原发性胃癌伴发。
【关键词】胃癌；门静脉癌栓；CT;MR
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0054-01
胃癌伴发门静脉癌栓非常罕见，国内外文献报道较少。本院2017年3月收治1例，现结合文献报道如下。
1.临床资料
患者75岁男性，8天前无明显诱因感腹胀，进食后腹胀尤明显，解柏油样便，感乏力，未治疗，数天后患者症状明显加重，3天前外院腹部CT增强示：肠系膜上静脉、门静脉及门静脉分支栓塞伴局部小、结肠肠壁水肿，大量腹水；给予护胃、护肝、输血等对症治疗后未见明显好转，遂转入我院进一步治疗。患者为病来神清，精神尚可，胃纳差，近期无明显体重减轻，否认肝炎等传染病、手术外伤及药物过敏等病史。
2.CT和MR表现
CT平扫示胃窦部管壁不规则增厚，小网膜囊内见多发肿淋巴结；肝实质内未见明显异常病灶，肝内胆管稍扩张，门静脉主干、左右支增宽，其内密度稍高于腹主动脉；胰颈部见小片状稍低密度影，胰管轻度扩张；胃、部分小、结肠肠壁增厚、水肿；腹盆腔内见积液；增强动脉期胃窦部病变不均匀强化，门脉期持续强化，病灶与肠系膜上静脉、胰颈部分界不清；小网膜囊内肿大淋巴结均匀强化；胆总管中段狭窄，与周围病变分界不清，增强后可见不管规则强化；门静脉主干、左右支、肠系膜上静脉、胃右静脉、脾静脉内可见充盈缺损，其内部分病变强化程度与小网膜内肿大淋巴结相仿；胰颈部病变强化程度与胃窦部病变相仿；肝内未见明显异常强化灶，考虑胃窦部恶性肿瘤伴门静脉栓塞。
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MR示胃窦部管壁不规则增厚，病变T2WI呈稍高、高混杂信号，病灶与周围结构分辨不清；肝脏未见肝硬化改变，肝内未见明显异常信号；肝内胆管轻度扩张，胆总管中段狭窄；门脉主干、左右分支、肠系膜上静脉及脾静脉近门静脉端增粗，内见异常信号填充，T1WI为等信号，T2WI为稍高高信号，DWI为明显高信号，ADC为低信号；小网膜内见肿大淋巴结；胰腺颈部见斑片状异常信号，T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号，DWI为高信号，ADC为低信号，考虑胃恶性肿瘤伴门脉癌栓形成。
3.胃镜所见及病理
胃镜见胃角、胃窦及幽门见巨大新生物，表面溃疡形成，覆污秽苔，活检质地脆，病灶累及球部。病理：镜下见胃窦部腺体排列紊乱，出现筛子结构，腺上皮复层细胞质嗜酸性，核仁明显，核分裂多见，考虑中分化腺癌。
4.讨论
门静脉癌栓常见于原发性肝癌，但由原发性胃癌伴发的门静脉癌栓非常罕见，国内张蓓等[1]报道了7例，其中2例经手术病理证实，近10年，国内未见文献报道。
进展期胃癌常侵及周围组织和器官，通过淋巴转移和血管转移或其他途径转移到其他组织器官，最常见血行转移器官是肝脏。Sugawara等[2]的研究资料表明低分化腺癌角容易发生肝转移，而发生门静脉癌栓的胃癌病理类型多为中等分化腺癌；张蓓等[1]7例胃癌伴发门静脉癌栓有6例为中分化腺癌；本病例病理证实为中分化腺癌，与文献报道相符。
胃癌引起的门静脉癌栓主要有两种途径：一是通过直接侵犯造成，肿瘤组织首先侵及黏膜下层、周围肌层及浆膜层静脉，进而回流至胃周大静脉，再而回流至门静脉，再沿肠系膜上静脉、脾静脉生长；另一种方式为肝内转移灶直接侵犯临近门静脉分支，然后沿门静脉系统生长。本病例胃右静脉、肠系膜上静脉、门静脉、胰十二指肠静脉、脾静脉中发现癌栓，肝内未见明确转移灶，符合第一种途径。胃癌合并门静脉癌栓可导致门静脉高压，从而出现相关的影像学改变及临床症状，本病例出现部分小肠及结肠肠壁水肿、腹盆腔积液。门静脉血流完全被癌栓阻断，则肝门区门脉主干周围大量侧枝血管形成，形成所谓海绵样变。
胃癌合并门静脉癌栓需与一下疾病鉴别：（1）胃癌合并门静脉血栓；胃癌等恶性肿瘤会导致血液呈高凝状态，易合并深静脉血栓形成。赵晶[3]统计的370名内科恶性肿瘤住院患者中18例合并深静脉血栓形成，以上肢静脉、下肢静脉、肺静脉及颈静脉多见。门静脉血栓与癌栓CT平扫很难鉴别，血栓没有血供，增强后不会强化，但血管壁可有强化，典型者呈轨道样改变；MR常规序列门静脉血栓和癌栓影像征象重叠很多，血栓形成的时间不同而出现信号差异，血栓DWI序列一般表现为低信号，癌栓DWI表现为高信号，ADC为低信号，弥散受限明显；杨伟斌等[4]认为三维动态血管造影有利于栓子性质的判定；癌栓为肿瘤病变，膨胀性生长，占位征象明显，血栓的门脉及其分支直径多不超过正常值。（2）肝癌合并癌栓；肝内首先有原发性肿瘤，肿瘤侵犯临近门静脉分支，沿门静脉向门静脉主干生长，而胃癌癌栓是由门静脉主干向分支生长。本病例没有肝硬化病史，无临床及影像学支持原发性肝癌的证据，门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉胃右静脉内病灶增强后可将中度强化，DWI序列呈明显高信号，ADC为低信号，胃镜及病理提示胃窦部中分化腺癌，支持胃癌伴发门静脉癌栓形成。
综上所述，胃癌合并门静脉癌栓非常少见，预后差；CT和MR发现胃癌病变的同时，同时仔细观察肝实质、门静脉及其分支情况，密切结合临床资料，甄别门静脉栓塞的原因，为临床提供准确信息。
【参考文献】
[1]张蓓，陈憩，汪登斌，等.胃癌合并门静脉癌栓的CT表现[J].中华肿瘤防治杂志，2006，13（14）：1095-1097.
[2] Sugaw ara Y，Konishi T，Hiraishi M，et al.Portal tumor thrombi due to gastric cancer[J].Hepato Gastroenterology，1996，43(10):1000-1005.
[3]赵晶.恶性肿瘤高凝状态及干预的临床研究[D].[硕士学位论文].河北医科大学，石家庄：2013.
[4]杨伟斌，卢陈英，杨宏远，等.MRI在原发性肝细胞癌门静脉癌栓与血栓鉴别中的应用价值[J].中国现代医生，2016，11（54）：92-95.
论文作者:黄宏伟
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/23
标签：门静脉论文; 胃癌论文; 静脉论文; 信号论文; 肠系膜论文; 血栓论文; 病灶论文; 《心理医生》2017年27期论文;