厦门新开元医院 福建 厦门 361009
【摘要】：目的 选择合适的病例探讨甲状腺次全切除术中不显露喉返神经的方法在预防喉返神经损伤中的作用。方法 分析1997~2010年开展的526例不显露喉返神经甲状腺次全切除病例，病例选择为甲状腺瘤、甲状腺机能亢进症、结节性甲状腺肿，均为第一次手术，无瘤体巨大者。采用“钳剪刀交替法”切除腺体。结论 选择合适的病例，术中仔细操作，不显露喉返神经次全切除甲状腺，也能在一定程度上减少喉返神经的损伤，并缩短手术时间。
【关键词】 病例/选择性；甲状腺次全切除术/副作用；喉返神经/损伤。
喉返神经的损伤是甲状腺手术中最常见的并发症，一侧喉返神经损伤率为0.5%~10%[1]。如若发生喉返神经损伤，将给病人和术者双方带来极大的精神压力和创伤。因此，手术中应备加防范。我们自1997年开始至2010年选择性开展不显露喉返神经甲状腺次全切除术526例。报告如下。
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一、临床资料
1、一般资料：526例中，男，189例；女，337例。年龄18~71岁，平均42.4岁。其中甲状腺腺瘤403例，甲状腺功能亢进症98例，结节性甲状腺肿25例。全部为第一次手术。
2、手术方式：本组病人均采用局麻或颈丛麻醉。于胸骨柄切迹上方1.5cm，相当于颈横纹处做横弧线切口，长约5~8cm，用电刀在颈阔肌与颈深筋膜间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘平面，下缘皮瓣略做游离。颈浅静脉不予结扎，不离断颈前肌群，切开颈白线达甲状腺外与固有膜之间，术者用示指钝性分离一侧甲状腺前侧和外侧，置直角小拉钩牵开肌肉。用弯血管钳钳夹腺体上极向下牵拉，用直角钳插入上极内侧疏松间隙轻柔地分离上极内缘与后缘，再用直角钳推开上极外缘疏松组织，在上极下方0.5cm处紧贴上极腺体钳夹切断血管术常规显露甲状腺腺体后，先结扎甲状腺中静脉，再切断甲状腺上血管及悬韧带，使腺体松动，再紧贴在甲状腺固有被膜和外科被膜之间探查分离甲状腺，紧贴甲状腺固有被膜操作。在上极下方0.5cm处紧贴腺体钳夹切断血管集束。在腺体下极预定切面上一钳，在钳面上切除腺体组织，接着，采用“钳刀剪交替法”切除腺体。注意腺体切除时均为甲状腺囊内切除，应确保甲状腺被膜的完整性。采用乳胶管负压引流，从切口下引出。缝合切口。术后5天拆线出院。
3、治疗结果：本组无手术死亡及甲状腺危象发生。暂时行喉返神经损伤4例（0.76%），3~6个月后恢复功能；无永久性喉返神经损伤病例。
二、讨论
1、病例选择：本组病例均为甲状腺良性肿瘤或甲状腺机能亢进症，无瘤体巨大病例，全部为第一次手术。
2、喉返神经的暴露和甲状腺体的切除问题：作者不主张常规暴露喉返神经。本组病例全部为不暴露喉返神经病例。喉返神经跨过甲状腺下动脉后，与甲状腺侧叶的中1/3后面关系密切，并常包埋于甲状腺包膜之中。因此，在甲状腺次全切除时，一方面应保留甲状腺后包膜的完整，不要游离或翻转过多；另一方面，甲状腺侧叶的内侧和上极的切除平面不要过于靠后，应使内侧和上极的切缘与喉气管前缘有一定距离。
3、操作中应注意的问题：缝合甲状腺残部，特别是缝合上极时，最好是缝合其内外侧包膜，而不宜将外侧包膜直接缝合在喉气管变异处的气管筋膜上。术中操作轻柔，避免过度牵拉腺体而使神经纤维被牵拉而受损伤。在甲状腺外后方手术时，应尽量避免使用电刀，遇有出血时切勿慌张盲目钳夹组织。应在甲状腺真假被膜间隙内紧贴真假被膜结扎进入甲状腺的各上管分支，无需结扎血管主干。保持患者清醒，在喉返神经附近处理时可令患者反复发音。〕
参考文献：〔1〕，高下，赵德安，黄维国等，甲状腺切除病例喉返神经损伤的分析（J），临床耳鼻咽喉科杂志，2000,14（7）：316-316.
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论文作者:林少东,张晓晴
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第9期
论文发表时间:2017/12/1
标签：甲状腺论文; 腺体论文; 神经论文; 病例论文; 损伤论文; 手术论文; 包膜论文; 《中国医学人文》2017年第9期论文;