黑龙江大庆油田总医院 黑龙江大庆 163453
摘要：目的：分析超声造影在门静脉癌栓对肝癌血流动力学中的影响及价值。方法：择取2013年10月到2017年10月期间收治的80例HCC患者，合并有PVTT的40例患者设为研究组、未合并有PVTT的40例患者设为对照组。两组患者均使用超声造影定量分析技术对PVTT给肝癌患者血流动力学造成的影响进行评估。结果：研究组病灶在IMAX、MTT上与肝实质定量分析结果相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；在TTP、RT上病灶则与肝实质定量分析结果有一些不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组病灶所有指标均与肝实质定量分析结果有明显的不同，且组间差异远超研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：PVTT会使肝癌患者的血流动力学发生变化，临床可以借此使用超声造影定量分析技术来进行肝癌的诊断。
关键词：肝癌；超声造影；门静脉癌栓；血流动力学
【Abstract】Objective：to analyze the effect and value of contrast-enhanced ultrasound（CEUS）in portal vein tumor thrombus in the hemodynamics of hepatocellular carcinoma.Methods：80 cases with HCC from October 2013 to October 2017 selected，with PVTT in 40 cases as the study group，with 40 cases of PVTT were divided into control group. Two groups of patients were evaluated by contrast-enhanced ultrasound quantitative analysis of the impact of PVTT on hemodynamics in patients with hepatocellular carcinoma. Results：there was no significant difference between the study group and the liver parenchyma on IMAX and MTT（P > 0.05）；there were some differences between the lesions on TTP and RT and the quantitative analysis of liver parenchyma，the difference was statistically significant（P < 0.05）. There were significant differences between the control group and the liver parenchyma quantitative analysis group，and the difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion：PVTT can make hemodynamic changes in patients with HCC，which can be used in the diagnosis of HCC by contrast-enhanced ultrasound quantitative analysis.
[Keywords] liver cancer；contrast-enhanced ultrasound；portal vein tumor thrombus；hemodynamics
肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）与肺癌、胃癌、食管癌、乳腺癌、子宫癌、肠癌、血癌、鼻咽癌并列为死亡率最高的九大癌症，就死亡率而言，原发性肝癌可以进入前三名[1]。在HCC患者中，约有30%到40%的患者被发现合并有门静脉癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT），而在死亡患者的尸检中可发现90%以上存在微血管侵犯[2]，这证明PVTT与HCC之间存在着非常密切的联系。而超声造影作为一种影像学技术，其在临床上有着非常广泛的应用，通过实时获取组织微循环灌注状态，其可以及时发现病变组织和正常组织之间的不同血供状况，进而实现对肝脏局灶性病变的定性诊断[3]。换言之，使用超声造影技术进行影像学评价，对于原发性肝癌的临床分析与诊断有着非常重要的意义。而在超声造影中使用的造影剂具有2~8μm直径微泡，即使血管通透性因肿瘤或炎症而增高，其也无法进入组织间隙，可以说，超声造影剂是一种真正意义上的血池造影剂，在肿瘤血流灌注状态的定量评估上具有非常高的适用性[4]。本文选择2013年10月到2017年10月期间收治的80例HCC患者，试探究超声造影定量（contrast－enhanced ultrasound，CEUS）分析在PVTT对HCC患者血流动力学影响中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择取2013年10月到2017年10月期间收治的80例HCC患者，包括：合并有PVTT的40例研究组患者、未合并有PVTT的40例对照组患者。对比其临床资料：研究组：男性患者28例，女性患者12例；年龄48~82岁，平均（65.48±11.36）岁；病灶均在右肝，其中29个累及门静脉的主干，11个累及门静脉的主干与右支；病理学病灶分级：Ⅱ级28例，Ⅲ级12例；此外，造影前二维图像中可见栓塞的门静脉中充满了实性回声，行彩色多普勒超声检查未见血流信号。对照组：男性患者27例，女性患者13例；年龄49~81岁，平均（65.52±11.47）岁；病理学病灶分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级11例。对比两组患者的如下基线资料——年龄分布、性别构成、病理结果等，差异全部不存在统计学意义（P＞0.05），可进行统计学对比。
纳入标准[5、6]：①靶肿瘤中无明显坏死区；②肿瘤周边同一水平存在足量的肝实质作为对照；③在观察靶肿瘤时，呼吸与心跳产生的伪影不对观察结果造成影响；④靶肿瘤从造影起便固定在同一切面且连续采集时间≥2分钟。
1.2 方法
两组患者均使用超声造影定量分析技术对PVTT给肝癌患者血流动力学造成的影响进行评估。仪器为彩色多普勒超声成像仪，配备有凸阵探头与对比脉冲序列造影成像软件。具体检查步骤为：首先，取2.5mL的声诺维造影剂，团注入患者肘前静脉，并以5mL的生理盐水进行冲管。其次，术前先常规进行超声检查，对肝脏进行完整扫查，随后将靶病灶锁定，固定探头并使患者平缓呼吸，启动多普勒成像仪进行超声造影检查。扫查需连续进行5分钟以上，获取动脉期、门静脉期、部分延迟期的图像，保存在仪器内置计算机中。最后，安排两名以上经验丰富的影像科医师进行阅片。医师在阅片时，启动软件绘制ROI曲线，用于反映灌注区的动脉状况。
1.3 观察指标
使用Sonoliver软件为所有患者脱机分析CEUS门静脉期、动脉期的动态图像。具体步骤为：首先，向软件中导入DICOM动态图像，选择适合进行图像造影的成像系统。其次，使用该软件内置的视频编辑器对视频进行剪切，将造影剂未达到肝实质或病灶的一段（这段不需要分析）与可能对造影结果造成影响的片段（如探头移动或运动过强所造成的）移除。下一步，可以将感兴趣区域描画出来，如：①边界ROI，即待分析的肝脏区域轮廓，其中包括病灶本身及周围的肝实质；②病灶ROI，即待分析的病灶轮廓；③参考ROI，即在边界ROI的范围中描画出一个周围肝实质区域，建议参考ROI与病灶ROI尽可能地处于同等深度。在描画完毕后，可以使用该软件进行自动化运动补偿，将因呼吸或探头移动所导致的伪影消除或减少，随后进行定量分析，即：将灌注曲线开始上升之前的时间点作为起点进行时间变量的计算，启动软件，使其画出动态灌注区的ROI曲线，自动拟合原始数据，为每一例患者分析出病灶曲线拟合质量，参考肝实质，若拟合质量在75%以上，即代表拟合质量良好。最后，根据时间强度曲线由软件输出结果，计算如下观察指标的数值：①峰值强度（IMAX）；②达峰时间（TTP）；③平均渡越时间（MTT）；④上升时间（RT）。并将上述指标的数值与肝实质进行对比，结果越相近，则肝癌血流动力学受到的影响越大，反之对比的结果差异越大，肝癌血流动力学受到的影响越小。
1.4 统计学方法
纳入到实验研究中的患者其所有临床数据均以21.0版本的SPSS统计学软件包进行检验。其中峰值强度、达峰时间、平均渡越时间、上升时间等计量资料均以（±s）表示，行t值检验。若两组数据在统计计算后得到P＜0.05的结果，则分组结果均存在统计学意义。
2 结果
见表1，研究组病灶在IMAX、MTT上与肝实质定量分析结果相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；在TTP、RT上病灶则与肝实质定量分析结果有一些不同，差异有统计学意义（P＜0.05）。而对照组病灶所有指标均与肝实质定量分析结果有明显的不同，且组间差异远超研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
图1显示肝癌患者超声血流图，图2显示肝癌患者超声造影图。我院采用GE LOGIQ E9将超声图像与其他成像技术如CT和MR的图像融合，提供非凡的图像质量。通过“容量导航”和“灵敏超声”工具，LOGIQ E9提高了工作流程，增加诊断信心。
3 讨论
王竹在其研究报告中指出[7]，PVTT的形成可导致原发性肝癌患者肿瘤复发与肝内转移，合并有PVTT的患者预后要比未合并有PVTT的患者差得多，并且，肝癌肿瘤的大小与PVTT的特性与原发性肝癌患者的治疗方案及预后有着非常密切的联系。笔者对本院收治的原发性肝癌患者进行了生存期限调查，发现合并有PVTT的患者其平均生存时间大约在3个月左右，而未合并有PVTT的患者其平均生存期则可以达到近25个月，结合王竹的研究成果可得出这样的结论，病灶大小及PVTT存在与否，都会对原发性肝癌患者的预后带来不同的影响。此外，据相关调查显示[8]，肝癌肿瘤大小与血管侵犯程度是呈正相关联系的，例如，在王竹的研究成果中，肿瘤直径＜3cm，其血管侵犯发生率为25%；肿瘤直径在3~5cm之间，血管侵犯发生率为40%；肿瘤直径在5~6.5cm之间，血管侵犯发生率为55%；肿瘤直径在6.5cm以上，则血管侵犯发生率可达到63%。事实上，随着超声技术的发展，对较大分支上存在的PVTT已经很容易测得，目前依然存在的问题是对微小癌栓的准确检测[9]。本文的入手点是为伴有门静脉癌栓与未伴有门静脉癌栓的原发性肝癌患者进行超声定量分析，通过参数上存在的差异预测微小癌栓的存在。而在原发性肝癌的发生与发展过程中，其血流动力学并非是一成不变的，而是在不断变化。观察其血流动力学（图1）表现，可发现影像中肝癌结节中的门静脉供血会不断减少、动脉供血会先减少再增加，在多普勒图像中呈现出动脉期高增强、延迟期与门静脉期低增强的表现。而这是因为随着肿瘤的发展，周边的微血管乃至大血管会受到肿瘤的侵犯，PVTT会使肿瘤中的门静脉血流甚至是肿瘤周围肝实质门静脉血流受到阻碍，在超声造影图像中便会出现血流动力学的异常变化[10]。
我院采用的LOGIQ E9集成了两个关键部件，最大限度地改善了灵敏超声系统：“融合”技术可将实时超声显像与CT、MR或PET的高对比度分辨能力相结合；“类GPS”技术可在超声检查时跟踪标记解剖位置，以提高诊断和干预性研究效率。灵敏超声可通过声波在身体不同组织类型的相互影响提供更精确的测量数据，以新型的、模块化的数学建模优势取代了传统的超声仪。LOGIQ E9提供更为逼真的图像，不需手动调整即可查看从不同体形患者的特殊解剖结构。LOGIQ E9融合了图像清晰度高、细微分辨率高、彩色血流充盈度好、对低速血流敏感度高等优点。
本文在超声造影定量分析中使用Sonoliver进行数据处理，通过软件对感兴趣区域的勾画以及对图像的处理（图2），可以使阅片者发现感兴趣区的异常血流灌注，其所涉及的四项指标可以反映出局灶性病变与周围正常肝实质的不同生理状态。例如，IMAX可以用于衡量病灶的最大血流灌注强度，肉食造影剂的流出量与流入量处于平衡状态，且仪器设置与造影剂剂量都达到最佳状态，那么这一指标可以反映组织血容量，并间接反映病灶的血流丰富程度；RT是一项时间指标，从10%IMAX到90%IMAX所耗费的时间即为RT，对增强水平的上升速度有明显的反映，可以间接反映动脉血供丰富程度；TTP可以间接反映病灶增强的快慢，是病灶达到最大造影强度所耗费的时间，和病灶增强速度有紧密联系；而MTT可以反映病灶中造影剂廓清的快慢，代表了从开始增强到峰值强度下降1/2的时间。
原发性肝癌具有血供丰富的特点（图1），两组患者的RT与TTP均快于周围肝实质，正符合了这一特点。而研究组无论是病灶还是肝实质，其RT与TTP均快于对照组，原因在于肝脏接受双重血液供应，肝动脉提供25%，门静脉提供75%，PVTT形成后门静脉供血显著减少，为了达到肝脏血流灌注量的要求，动脉会不断扩张，在短期内出现供血增多的表现，同时会形成动静脉瘘，RT与TTP自然会快于对照组。而对照组的病灶IMAX高于周围肝实质，则符合于病灶及肝实质所存在的血流动力学特点。
值得注意的是，本文与王竹的研究成果存在一定的异同点，就共同点而言，本文也选择了若干原发性肝癌患者作为研究对象，所选取的患者例数有限；而不同点在于本文选择了同一种仪器与探头，在相同条件下为患者采取了检查，软件的定量参数差异较小，避免了呼吸、心跳等产生伪影的操作所带来的不利影响，因此可以通过IMAX降低，RT、TTP变快等血流动力学变化来进行PVTT的检查[11]。
结语：PVTT会使肝癌患者的血流动力学发生变化，临床可以借此使用超声造影定量分析技术来进行肝癌的诊断。
参考文献：
[1]陈敏华，严昆，戴莹，等．肝超声造影应用指南（中国）（2012 年修改版）[J].中华超声影像学杂志，2013，22（8）：696.
[2]董继红，冉兰兰，房小红．超声造影技术对小肝癌的临床价值[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（5）：440- 442．
[3]JANG HJ，KIM TK，BUＲNS PN，et al． CEUS：An essential component in a multimodality approach to small nodules in patients at high-risk for hepatocellular carcinoma[J]. Eur J Radiol，2015，84（9）：1623
[4]陈敏华，严昆，戴莹，等．肝超声造影应用指南（中国）（2012 年修改版）[J].中华超声影像学杂志，2013，22（8）：696.
[5]Germani G，Hytiroglou P，Fotiadu A，et al． Assessment of Ultrasonic evaluation in liver fibrosis and cancer of the liv er：an update[J]. Semin Liver Dis，2011，31（1）：82- 90．
[6]宋毅，程敬亮，郑权，等． 实时剪切波超声弹性成像对肝血管瘤与肝细胞性肝癌的鉴别诊断价值[J].郑州大学学报（医学版），2017，52（2）：221 .
[7]王竹，刘广健，吕明德等.超声造影定量分析评估门静脉癌栓对肝癌血流动力学的影响[J].中山大学学报（医学科学版），2014，3（35）：397-401.
[8]张丽平，王永莉，刘燕，等．彩色多普勒超声和超声造影诊断小肝癌的临床应用价值[J].中国现代医生，2014，52（29）：54- 56
[9]Numata K，Luo W，Morimoto M，et al．Contrast enhanced ultrasound of hepatocellular carcinoma[J].World J Ｒadiol，2010，2（2）：68- 82．
[10]Seitz K，Bernatik T，Strobel D，et al．Contrast-enhanced ultrasound（CEUS）for the characterization of focal liver lesions in clinical practice（DEGUM Multicenter Trial）：CEUS vs． MＲI--a prospective comparison in 269 patients[J]. Ultraschall Med，2010，31（5）：492- 499．
[11]廖继安，王爱玉，张化诚，等．不同分化程度、不同病理类型小肝癌患者超声造影表现分析[J /CD].中华医学超声杂志（电子版），2012，9（2）：136- 141．
论文作者:王丽影
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/8
标签：造影论文; 超声论文; 肝癌论文; 患者论文; 病灶论文; 门静脉论文; 定量分析论文; 《中国误诊学杂志》2018年第1期论文;