青海省玉树州人民医院儿科 815000
摘要：目的 探讨高原新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的临床特征。方法 回顾分析2011年至2014收治的HIE 28例，对其临床表现与病因、CT、海拔等相关因素进行分析。结果 显示全部病例均有生后窒息史：宫内窘迫20例（71%）；分娩过程窒息8例（29%）。生后1 min Apgar评分≤3分9例（32%），4～7分11例（39%），≥8分8例（28%）。HIE临床分度：轻度13例（46%），中度9例（32%），重度6例（21%）。来自海拔2 700～3 700 m的城区5例（17%），来自海拔3 700～4500 m牧区23例（82%）。结论 为减少HIE的发病率及后遗症，有效预防、早期诊断和及时干预尤显重要
关键词：新生儿；缺氧缺血；海拔；Apgar评分
新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）是新生儿窒息后的严重并发症，是由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿脑损伤，以脑组织水肿，软化坏死和出血为主要病变。现将本院儿科自2012～2014年收治的HIE 28例，患儿临床表现与颅脑CT改变及防治、预后分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男18例，女10例；日龄＜24h 2例，1～3天11例，＞3天15例。出生时有窒息史或宫内窘迫史共27例占96%，按HIE分度：轻度13例，中度9例，重度6例。孕周<37周1例，37～42周5例，>42周22例，娩出方式：自然分娩21例，剖宫产7例。分娩地：本院9例，家中接生19例。来自海拔2 700～3 700 m的城区5例，来自海拔3700～4 500 m牧区23例。
1.2 临床表现 大多出现在生后3天内，主要表现为意识及肌张力改变，临床分三度：（1）轻度：生后24h左右出现兴奋、激惹、肌张力正常，拥抱反射稍活跃、呼吸平稳、无惊厥。预后好。（2）中度：嗜睡、意识迟钝、肌张力减弱、原始反射减弱、呼吸暂停、时有惊厥。大多1周症状消失。（3）重度：昏迷、肌张力松弛、原始反射消失、呼吸不规则成常有暂停，心跳减慢、瞳孔大小对称成扩大，对光反射差或消失。
1.3 并发症 28例患儿中，吸入性肺炎10例，高胆红素血症8例，胎粪吸入综合征14例，硬肿症5例，心功能异常16例，肾功能异常4例，低血糖9例，低血钙10例。
1.4 本组全部病例均经影像检查。窒息缺氧患儿脑实质有不同程度脑水肿及颅内出血即可提示本病诊断。CT表现主要为脑水肿及颅内出血。颅内出血以蛛网膜下腔出血最多见，也可出现脑实质出血。脑水肿表现为脑实质散在分布的低密度影。根据低密度分布范围分为轻、中、重度。轻度19例：脑实质低密度区分布1～2个脑叶，少数病例合并少量颅内出血（多为蛛网膜下腔出血；中度8例：低密度区超过2个脑叶，灰白质界限模糊，部分脑沟消失，约1/3病例合并颅内出血；重度1例：脑实质呈弥漫性低密度改变，灰白界质消失，出现“双圈症”，即外圈（脑叶）呈低密度，内圈（基底节，背侧丘脑）为等密度。正常新生儿脑白质CT值约在18～28Hu以下（平均为22Hu），脑灰质为26～39Hu（平均31Hu），HIE脑白质CT值约在20Hu以下，脑灰质在25Hu以下。病变愈重，CT值愈低。当脑组织发生坏死，软化时CT值可降至12Hu以下。因此评估HIE轻、中、重程度不仅要根据低密度影分布范围，还须结合病变的CT值高低变化。
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1.5治疗及转归 入院后给予吸氧，保持呼吸道通畅，保暖，生理盐水洗胃，鲁米那镇静止惊，小剂量甘露醇降低颅内压，大剂量VitC，复方丹参液，并选用脑代谢激活剂（脑活素），常规选用抗生素及支持疗法等综合治疗措施，同时积极处理合并症，对重度HIE使用纳洛酮（0.05～0.1mg/kg静脉注射，2～3次）消除脑干症状。结果治愈6例（21%），好转17例（60%），自动出院4例（14%），死亡1例（5%）。死亡患儿为临床分度为重度HIE。
2 讨论
HIE是围产期新生儿因缺氧缺血引起的脑部病变，主要由宫内窘迫、新生儿窒息缺氧引起，是围产期足月儿脑损伤死亡和伤残的最常见原因。HIE轻症预后较好，严重者在新生儿早期死亡或造成不可逆的脑损害，如智能低下、脑性瘫痪、癫痫等。
2.1 HIE的治疗应采取综合措施，生后3d内的治疗重点是3项支持疗法和3项对症处理。我们体会有以下几点值得重视：（1）尽量争取及早治疗，窒息复苏后出现神经症状即应开始治疗；（2）甘露醇宜用小剂量，一般用0.25～0.5g/kg静脉注射，4～6h1次，根据病情逐渐减量停用；（3）重视对合并症的处理，尤其是对低钠血症及缺氧性心肌损害的监测和治疗；（4）对生产时羊水混浊或有呕吐的HIE患儿给予生理盐水洗胃以防止呕吐或反流再窒息；（5）慎用或不用糖皮质激素；（6）对中度及重度HIE疗程要足够，中度HIE需治疗2周，重度HIE应治疗4周，甚至更长，以防病情反跳及减少后遗症。
2.2 病因 HIE病因复杂，主要与围产期窒息有关，而高原围产期窒息与孕妇处于高海拔环境及分娩过程有密切关系，只要有缺氧、缺血因素存在就有可能导致脑损害。本组28例患儿分娩过程中窒息10例（占27%），宫内窘迫16例（占44%），可见宫内窘迫与HIE的发生关系最为密切，因为胎儿宫内缺氧未得到及时纠正，胎儿娩出后很可能表现为新生儿窒息，尤其在海拔越高的地区，这种窒息更易导致HIE。因此，要减少HIE的发生，应广泛开展孕期保健，加强围产监护，定期进行产前检查，及时了解羊水性状、脐带情况，及早发现胎儿宫内窘迫，及时选择合适的分娩方式终止妊娠，以抢救新生儿。同时要努力提高产科、儿科医护人员专业水平，加强新生儿窒息复苏的培训，规范新生儿复苏。在新生儿娩出后必须迅速有效地清理呼吸道，必要时行气管插管复苏术，有望减少新生儿窒息，降低HIE的发生率。
2.3 诊断 出生时无窒息、在生后第2～7天才出现神经系统异常症状而入住我科治疗。因为在缺氧缺血因素解除后，血氧供应得以恢复，使再灌注后的神经元发生变性和凋亡改变，从而导致脑损伤。由于HIE患儿的神经症状是变化的，症状可逐渐加重，因此，对宫内窘迫而生后Apgar评分正常或较高的病例要特别重视，不能忽略，必须继续观察和持续监护，同时应警惕出生时是否有人为因素干扰使评分过高。入住我科的HIE患儿大部分来自高海拔地区（3 700~5 000 m）的农牧民，主要原因一是因海拔高，母体血液含氧量不足易导致胎儿宫内缺氧；高海拔地胎儿易患严重的先天性心血管疾病而导致胎儿宫内缺氧。二是因农牧区居民对本病认识不足，对围产期保健重视不够，故认为预防HIE工作的重点应放在农牧区，在农牧区加大宣传优生优育工作力度，加强围产保健工作。
总之，HIE的发病率高，后遗症多，要引起高原地区产科和儿科医师的高度重视，必须加大宣传力度，建立规范的保健制度，加强围产监护，提高产科质量，及时发现宫内窘迫，积极预防出生窒息，做到早期诊断、早期治疗，可望降低HIE的发病率和死亡率，减少后遗症。
参考文献：
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[3]韩玉昆，许植之，虞人杰，等.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案（试行稿）.中国实用儿科杂志，2000，15（6）：381.
论文作者:索南巴久
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：新生儿论文; 宫内论文; 窘迫论文; 儿科论文; 海拔论文; 胎儿论文; 产期论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;