PPP模式助力医疗服务融资问题研究
李运华 刘亚南
(武汉大学 社会保障研究中心，湖北 武汉 430072)
[摘要] 在医疗改革持续向纵深推进的过程中，我国PPP模式医疗服务融资要求政府要从医疗公共服务产品的直接“提供者”转变为社会资本的“合作者”，通过加强医疗服务融资供给侧结构性改革，调动社会资本对医疗卫生领域投融资的热情。PPP模式的核心要义是“共建”，即一些单独靠市场实现不了，完全靠政府又显得力所不及的公共产品和公共服务，需要政府与市场联合起来，形成有效合力。实践中，基于医疗服务领域特有的复杂性和信息不对称，需要充分考量政府与社会资本方存在利益冲突、PPP项目合作期长且存在风险、城乡医疗服务融资水平不均、PPP模式相关法律制度不完善等方面的困境与挑战。为此，政府在借力PPP模式解决医疗服务融资难问题时应发挥主导作用，促进政府与社会资本方冲突的相互融合、注重风险分担与项目监管、大力推动城乡医疗服务一体化、加强相关法规制度建设，以期让更多主体参与医疗领域治理，促进医疗改革和发展。
[关键词] 融资需求；PPP(政府与社会资本合作)模式；医疗服务；医疗改革
全面建设小康社会离不开卫生健康事业的发展。党的十九大报告对医疗卫生体制改革提出了新的发展方向，要求实施“健康中国”战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位、全周期的健康服务。这一高屋建瓴的定位，要求政府要从医疗公共服务产品的直接“提供者”转变为社会资本的“合作者”，通过加强医疗服务融资供给侧结构性改革，调动社会资本对医疗卫生领域投融资的热情。
鉴于公共事业领域平均收益低、回报周期长的特点，国家发改委2014年发布的《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》建议，要积极发挥财政资金的杠杆作用，鼓励社会资本参与公共事业项目投资运营，加强公共事业基础设施建设，扩大投融资渠道，促进投资主体多元化发展。[注] 国家发改委：《国家发展改革委关于开展政府和社会资本合作的指导意见》2014年12月2日。 医疗服务PPP(Public-Private Partnerships)项目就此提上了各地政府工作议程。据财政部PPP中心发布的数据，截至2018年3月底，全国843个PPP落地示范项目涵盖了市政工程、交通运输、生态建设和环境保护等19个一级行业，投资额达2.3万亿元，其中医疗卫生类项目26个，只占总落地项目的3.1%。[注] 《中国PPP大数据之全国PPP综合信息平台项目管理库》，2018年5月7日。 然而，同期的PPP，Canada和IUK的数据则显示，加拿大和英国的医疗卫生PPP项目占比分别达到49%和19%。这表明，在医疗改革持续向纵深推进的过程中，在现实需求与政策支持的双重利好下，我国PPP模式医疗服务融资还有相当大的发展空间。
一、医疗服务融资：供求矛盾与破解方案
医疗服务融资是社会经济发展到一定程度的产物。计划经济时期，我国医疗服务的发展主要依靠财政拨款。改革开放以后，我国从英美等发达国家引进了PPP模式，并在北京、广州等发达城市进行了公共服务领域PPP模式的初步探索。
(一)医疗服务融资需求持续增长
长期以来，我国政府围绕“医院要创收、医保要控费、个人要降费”等经济博弈问题在医疗卫生领域就医疗服务供给、医疗保险制度、医疗经办机构管理体制、药品定价流通等方面进行了一系列的探索改革。但是，科学的医疗治理与医疗服务融资并不是一个可逆的推导，因为资金是医疗服务的基石，是绘制“健康中国”蓝图的物质基础，而医疗服务融资的最终目的也是为了满足最广大群众的基本医疗服务需求。
1.成本溢出推动医疗服务的融资需求。根据成本效益原则，因成本增进的融资是不可避免的内在推动。医疗成本包括固定的医务人员技术劳务费、药品耗材费、介入材料的使用费、机器减损费以及医院管理费用等。随着社会经济的发展，社会平均工资、物价指数、市场利率、通货膨胀率等衡量经济现状的指标相互交织影响，由“经济发展红利”带来的成本增加对医疗融资产生了新的要求。
在医疗服务改革实践中，首先应该认识到因政府职能紧缩而形成的“小而精”的政府机构只能“抓大放小”，抓住涉及到医、教、研的核心技术以及涉及到“保基层”的县医院和农村医疗卫生机构的建设运营，建立覆盖全国的基础医疗服务体系，以弥补市场失灵，尽力避免医疗保险市场的逆选择，有效实现医疗保险再分配，尽量满足穷人的医疗服务需求。其次，通过政策供给、扶持资助、资源整合、方向引领等多种形式，鼓励社会资本参与医疗服务事业建设，搭建医疗融资平台，创新投融资方式和拓宽投融资渠道，最终形成政府主导，同时面向市场，面向民营(外资)开放“竞争与合作”的医疗服务供给机制，加速推进医疗服务供给侧改革，积极引导医疗回归公益和服务本位，多举措促进健康服务业的平稳发展，致力于把“医疗蛋糕”越做越大。
图3(a)是氧化石墨烯的透射电镜图。从图中很明显地看到GO的结构是片状的。(b)图是高倍率下的TEM，能够看出GO没有晶格存在，其插图的电子衍射是环形的，这说明GO的结构是无定型的。图3(c)是经远红外光波处理4 min后得到的还原氧化石墨烯的透射电镜图，能够发现，还原氧化石墨烯的片层大小是几平方微米，其表面有褶皱和小孔，有利于离子的运输[25]。其高倍率下的电镜图(图d)显示了单层结构的石墨烯，插图也能明显地看到六方晶格。
2.多样性需求诱导医疗服务的融资需求。需求诱导的医疗服务融资，首先表现为需要获得或体验医疗服务的人数在持续增加，随着医疗保险制度覆盖面的扩展及多层次医疗保障体系的建立，越来越多的人群在享受医疗服务的同时，也增加了医疗服务融资的主体需求。其次表现为医疗服务项目需求的增加，高科技的大型医疗设备、医疗人工智能将吸引大部分高收入患者，这会提高医疗服务融资合作项目的利润，也会调动医疗机构的投资动力。再次表现为老龄化社会中，老年人通常是医疗服务的高消费群体。老年人医疗消费具有发病率高、医治期长且常伴有并发症、慢性疾病居多、需要长期护理和用药等特征，这在很大程度上提高了社会公众对医疗服务的需求，从而推动医疗服务融资需求的增长。
为了进一步迈向社会主义文化强国，实现“文化强国”构想，近几年来我国出台了《关于加强文化领域行业组织建设的指导意见》、《关于实施中华文化传承发展工作的意见》等政策，目的是打造一个有利于增长文化软实力的政治环境，同时也方便促进中国影视贸易的发展。
3.功能拓展促进医疗服务的融资需求。进入21世纪以来，随着生活水平的提高，人们的饮食结构发生了很大变化，过度的营养化、精细化使得心脑血管病、糖尿病等“富贵病”逐渐呈现高发态势，健康管理的风险已经从“治”转向了“防”。这就要求医疗服务供给侧必须拓展其功能范围，重视健康教育、健康普查与健康干预工作，加强预防和康复管理，积极做好宣传工作部署、讲座活动安排，以基层为核心、预防为重点，进入“预防经济”的拐点。这一系列工作所需要的人力、物力都对医疗服务融资提出更新更高的需求。
(二)医疗服务融资供给不足
医疗服务融资是医疗资源的一种配置机制，供给不足则表明我国现阶段医疗资源配置有所失衡。
1.财政投入整体水平低下。医疗服务融资是兼具公益性和营利性的事业，这种事业通过营运能获得一定的收入，但不足以支付正常的项目运行成本，也达不到预期的利润目标，通常需要政府给予一定的财政补贴以保证项目的顺利进行。我国医疗服务领域的融资主要是政府主导的以公立医院为主的融资模式，经历了从“高度集中”到“统一领导，分级管理”模式的过渡、从“住院统支全额管理、定额补助”到“全额管理、差额补助”模式的转变，[注] 廖宏韬、李罗丝：《中国公立医院融资机制探讨》，《中国现代医学杂志》2010年第3期。 一定程度上增加了医疗机构的自主经营权。随着社会经济发展和民众利益诉求的不断变化，政府通过转移支付和直接投入等公共财政方式，投入到医疗卫生事业领域的资金虽呈逐年上升趋势，但总额占财政支出比重仍然非常有限。
又过了一个月，粒粒已经攒够了一笔钱，手上还有程颐送过来的10000积分里程，加一点钱，应该可以换购到一张去西藏的机票。可是，出发之前，她忽然想念那块大青石。
本属植物中共分离得到44个水杨酸及其衍生物类化合物，其中有14种为从该属植物中分离得到的新化合物，见表2[3,5,7,10-11,15-16,19-20,22-28]。
3.民营医疗机构融资能力受限。2013年国务院出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》指出，要广泛动员社会力量，形成公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元办医格局，大力支持社会资本举办民营医疗机构。[注] 《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》国发〔2013〕40号，《人民网》2013年10月14日。 在这一背景下，民营医疗机构的数量有了大幅提升，占全国医疗机构总数超过了57%。但就市场份额来说，我国公立医疗机构仍然承担着国民医疗卫生服务的绝大部分，公立医疗机构在技术、人员、品牌、设备、区域位置等方面都占据绝对优势，年门诊量高居80%以上，这是民营医疗机构不能“望其项背”的。对于民营医疗机构来讲，医疗服务融资尚处在试点阶段，优秀医务人才和核心医疗技术的匮乏是民营医疗机构在短时期内难以突破的“瓶颈”，加上医疗服务融资特有的长期性和不确定性，民营资本在医疗服务领域融资更有其难以言说的限制。
1.拓宽医疗服务融资来源。PPP模式是由政府通过发行债券、信托、基金等方式筹集社会资本，并与社会资本方合作共同承担建设社会公共项目。PPP模式的功能价值首先表现为它以有限追索甚至无追索模式拓宽了项目的融资渠道，并具有融资期限错配风险相对较小的优点。通过权责清晰、结构合理的风险分担框架，不仅无需政府直接承担全部融资风险，而且提高了项目整体的风险承受能力。PPP模式助力下的医疗服务融资，是在医疗机构实际的经济价值与还款能力基础上，兼具政府的信用支持，将更多的社会资本吸引到医疗卫生事业的建设中，通过增强社会资本的融资力量，降低其融资成本，提高项目运行的可及性，且与社会资本方在基于“竞争与合作”的基础上实现盈利，优化治理。
任何PPP项目都是公益性项目，项目的任何合作方都不以追求利润最大化为合作目的。从医疗服务产品的公益性出发，医疗服务供给应在最大范围内满足社会需求，提高公众满意度，这决定了PPP模式医疗服务融资项目的投资期限长且回报率不会很高，可是从融资价值角度看，社会资本投资医疗服务产品又都带有盈利的目的。一般情况下，社会资本进入公共医疗服务机构参与运营，基本上是看好药品和设备耗材这两方面的高额利润，但在PPP模式项目的基本准则和医疗行业“去商业化”的框架下，药品加成、设备耗材费用都出现大幅缩水，以抑制过快增长的个人医疗卫生服务支出。这里出现了一个悖论：政府因为财政紧张引入社会资本投资医疗卫生服务，希望借社会资本力量提高医疗卫生服务水平和效率，减少个人医疗卫生服务支出，从而降低医疗保障财政支出；而社会资本因为人才、技术、名气、设备等各方面因素限制，无法开设能与公共医疗机构竞争的医疗服务机构，他们以融资的方式参与公共医疗服务机构的合作运营，企图以多样化的方式有效利用其资本，以期获得更大利润。如此这般，则PPP模式医疗服务融资项目很可能会扭曲为社会资本方攫取高额利润的便利路径，出现公平性异化。因此，如何平衡PPP模式医疗服务融资项目的公益性与营利性是这一模式能否长期健康发展的难点。
(三)破解方案：“竞争与合作”的融资模式
3.增强医疗服务融资适应性。PPP通过共建合作的管理模式，可以实现在适当满足社会资本投资营利目标的同时，为社会提供更优质更高效的公共产品和服务。政府与社会资本共同投资医疗服务“融资池”，能比较自如地根据现实需求状况，及时调节流量的进出“阀门”，适时控制资金的整体规模且能做到及时有效地补给。除此之外，在面临各种风险时，政府公共资本和社会私营资本可以采用各自擅长的方式积极合理地分散风险，增强医疗服务融资资金的调度适应性。由此，在社会资金充足而其投资风险难以保障、投资渠道匮乏的情况下，PPP模式是一个既能缓解政府财政压力，又能拓展社会资本投资渠道，提升医疗服务供给水平的可行途径，是助力我国新一轮医疗卫生体制改革，形成投资主体多元化、投资方式多样化的医疗卫生事业发展的有效方式。
随着社会经济转型的不断深化，医改进入了深水区，医疗服务改革是否应该走市场化道路的问题成为业界争议的焦点。目前，我国医疗服务的主要矛盾是公民对医疗卫生保健需求的无限性和政府供给资源的有限性之间的矛盾。对于医疗服务的供给，政府无疑应当承担重要责任，但社会经济转型期背景下来自社会资本的重要作用也应当得到鼓励。“竞争与合作”的医疗服务融资模式就是在“政府-市场”的二元范式下，收缩“政府触角”、调整“市场教义”，政府在医疗服务中由直接供给转向指导医疗融资，是践行有限政府职能定位的表现，也是遵循市场经济发展规律、尊重健康转型的现实需求。在推行“竞争与合作”医疗服务融资模式中，应坚持政府引导、市场驱动，既要体现政府的主导作用，强化政府在政策制定、制度建设及监督管理等方面的职责，也要明确政府职能的有限性，积极调动市场灵活性，发挥市场在资源配置中的基础作用，拓宽社会资本投资渠道，提升医疗服务整体水平，避免因日益膨胀的医疗费用支出而“捉襟见肘”。
2.公立医疗机构融资能力下降。随着医疗卫生体制改革的不断深化以及多部门联合推动，以公立医院为代表的“国家队”进入医疗卫生改革的深水区。国家卫计委发布的《深化医药卫生体制改革2016年工作总结》显示，全国已有1568家公立医院取消药品加成，药品占比从2010年的46.33%降至40%，公立医院收入增幅由2010年的18.97%降至10%左右。[注] 《深化医药卫生体制改革2016年工作总结》，《人民日报》2017年3月28日。 公立医院因医疗健康消费收入减少而出现“资金池”注入不足，取消药品加成对公立医院的收入产生了一定的负面效应，基本药物供应制度在解决公立医院“以药养医”问题的同时，也加大了公立医院的融资难度。另外，传统的融资模式因公立医院“盈利率”的降低而出现融资困境。随着还款能力、负债率、债务增速等指标的变动，公立医院日积月累的“倒贷”行为最终可能会成为长期负债，以至于面临信用打折、再融资难的困境，对公立医院的可持续发展造成负面影响。
Preliminary Study on the Big Data Technology and Its Application Prospect for Offshore Wind Farm TANG Dongsheng(65)
二、 PPP模式医疗服务融资的可行性分析
(一)PPP模式用于医疗服务融资
PPP模式的核心要义是“共建”，即一些单独靠市场实现不了，完全靠政府又显得力所不及的公共产品和公共服务，需要政府与市场联合起来，形成有效合力，使项目建设既能充分发挥社会资本在资源整合与经营运作上的优势，又能得到政府部门提供的便利和帮助，从而达到更优的建设效果。
PPP模式的特点主要体现在以下两个方面：一是风险共担。在合作过程中政府与社会资本形成平等的伙伴关系，政府必须参与项目合作的全过程，通过特许经营权折算、股权合作或直接投资一定比例等方式与社会资本建立长期合作关系。PPP管理模式中，项目合作风险并没有从政府转移到社会资本方，而是在利益共同体中形成了风险共担机制。政府应尽可能地承担起自己占优势方面的伴生风险，社会资本方则尽可能地根据其相对优势承担具体管理职责，双方尽最大努力将整体风险控制在最小范围内。二是利益共享。基于PPP模式特有的公益性，PPP项目的利益主体不光包括政府与社会资本两方，还涉及到项目所具体服务的社会公众。PPP模式中政府和社会资本方并不是分享利润，而是政府与社会资本方共享PPP模式带来的社会成效，即政府和社会资本方基于对经济效益与社会效益兼顾统一、成本-收益-风险基本对等、收益分配公开透明等因素的综合考量，设计建立一套能顾及各方利益诉求，且具备激励相容功能的利益共享机制，一方面保证政府能为社会公众提供公共服务，另一方面社会资本方也能取得合理稳定的投资收益。
(二)PPP模式医疗服务融资的实践形式
早在1985年，我国医疗卫生事业就开始引入PPP机制进行试点改革，尝试让社会私营资本参与到公立医疗机构的日常运营管理，遗憾的是由于当时各方面条件的限制，这种经营模式没有将PPP的先进理念融合吸收，也没有取得明显的成效。直到2011年，国家新一轮医疗改革倡导改变过去公立医院的医疗中心地位，要求公立医院把部分先进的人才、技术、经验、品牌等优质资源输出到民营医院，全面提升医疗资源的利用率。在这样的背景下，PPP模式助力医疗服务融资推动医疗卫生体制改革才成为了可能。
一是医院建设项目融资。借鉴英美等发达国家PPP助力医疗服务融资的经验，结合我国基本国情，民营资本可以与公立医疗机构以BOT(建造-运营-移交方式)、BOO(建设-拥有-经营)、TOT(转让-经营-转让)等多样化合作方式，参与基础工程、医药器械与服务、卫生与医院IT等领域建设，促进公立医院基础设施改扩建、大型知名医疗机构设分院、创办体检中心、建立医养结合标的等项目的建设，积极改善就医环境，提高医疗服务技术水平，增加病床数量和医疗设施功能，缓解“看病难、住院难”等问题。二是医疗服务融资。除了公立医疗机构建设项目融资，PPP模式医疗服务融资还可以应用于服务供给方面，如新型医药产品研发、社区医疗护理设施建设、社区基础医疗护理培训等，利用医疗“融资池”资金，促进医疗卫生事业长足发展。当然，为了公共部门和私营部门能够进行长期有效合作，还需要约定和践行具体的实现形式。
(三)PPP模式医疗服务融资的功能价值
直立式海岸线，指的是由于受地形的限制，由石块直立堆积或混凝土筑成的海岸线。岸线与海平面的误差很大，没有缓冲地区，没有供游人驻足的充足空间，是完全不同于缓坡式海岸线的沿海线。位于琅岐东南沿海线上的景点龙王洞，总面积可达150亩，由于受地形的限制，海岸线结构简单，主要是巨岩直立堆积而成，故被归为直立式海岸线。这里的山势临海而起，怪石嶙峋、佳镜迭现，亲水性差，人们一般只能立于堤岸高处观看海景，领越大自然给大家带来的另一番视觉享受。
2.优化医疗服务融资结构。不同融资结构有着不同的行为方式，医疗服务融资结构可能会与融资的公平性、医疗服务的使用、医疗绩效、医疗风险相关联程度及医疗服务提供的效率等因素有关。在既有医疗服务融资结构文献中，有研究者认为我国医疗范围融资体制的公平性有待提高。[注] 王诺、张艾：《我国医疗融资体制的公平性：从公共与私人资金的国际统计口径》，《经济研究参考》2010年第11期。 也有研究者在分析了不同收入类型国家的医疗服务融资结构后指出，医疗服务融资结构不仅受经济社会发展水平制约，更受政治意愿和政治选择的影响。[注] 张仲芳：《卫生筹资结构的国际比较与计量分析》，《统计与决策》2011年第2期。 由此，加强对医疗服务融资结构的研究，能够更好地观察公共部门在医疗服务融资中的角色变迁，而且有助于回答未来医疗服务融资结构可能的发展方向以及是否存在“最优”医疗服务融资结构等问题。[注] 李庆霞：《经合组织国家医疗融资结构的收敛:经验与启示》，《社会保障研究》2013年第5期。 PPP模式通过公私两种性质融资的不同作用形式，有利于医疗服务融资结构的适时调整，优化治理机制，促进劳动力双向流动，减少医疗部门内部的运行成本，提高医疗卫生服务的整体质量。
改革开放以来，市场环境发生了新变化，以需求为调节、价格为导向、信息透明、自由竞争为特征的市场资源配置体系刺激了社会资本进行自发性改革，加上金融政策的利好环境，吸引了大批社会资本转向医疗服务融资，逐渐出现了“市场主导”的医疗服务融资路径。单从职能和效率的角度上看，政府与市场各有其作用领域，但在复杂多维的医疗融资范畴内，政府与市场的关系正在不断地被重新诠释。
在果蔬病害生物保鲜研究中发现的拮抗细菌主要是芽胞杆菌，其次是假单胞杆菌。芽胞杆菌属好氧或兼性厌氧菌，抗逆能力强，繁殖速度快，营养要求简单，容易定殖在植物表面，适合作为生防制剂。目前，应用于果蔬防腐的有枯草芽胞杆菌、多粘芽胞杆菌和蜡状芽胞杆菌等[6]。
三、发展 PPP模式医疗服务融资的制约因素分析
(一)政府与社会资本方存在利益冲突
(1)末煤发热量降低200卡/克，导致市场煤比例降低，电煤比例增加，市场煤售价预计仅在440元/吨左右，电煤330元/吨左右。
(二)PPP项目合作期长且存在风险
政府和民营资本合作开发PPP模式医疗服务融资项目，都源自于对特定“利益”的追求。“利益”不仅是PPP模式医疗服务融资项目得以建成的现实基础，同时也决定了合作双方会在自我预期的毅力目标函数范围内寻求自身利益的实现与平衡，综合考量现实条件后可能会改变之前的合作方案，这在无形中增加了PPP模式医疗服务融资项目的“不确定性”，并外化为项目风险。政府把原来一次性支付的医疗卫生建设费、服务费通过PPP模式合作项目，变成按照预算分批支付。这不是简单地把还款周期拉长，而是对医疗卫生服务建设项目的一种运营管理方式。但是，合作周期越长，存在的风险就越多越高。在政策制度不完善、合作经验不丰富的现实状况下，PPP模式医疗服务融资项目可能会面临类似财政风险、垄断风险、民营化风险、发展规划风险、服务供给风险等多种不确定因素，这些不确定因素与长期合作过程中出现的各种矛盾相互交织，亦会呈现出累积性与叠加性，对合作项目的顺利开展形成威胁。
(三)城乡医疗服务融资水平不均
新一轮的医疗服务综合体改革加快了城乡医疗一体化建设进程。通过探索建立有效的“社区首诊、双向转诊”分级诊疗制度、组建高层次和优势互补的“医联体”、全科医生和家庭医生队伍，在一定程度上缓解了医疗服务条块分割的问题，增加了农村医疗服务融资需求。但是，长期以来形成的城乡二元经济体制和由此衍生的医疗卫生服务体系相对固定，而医疗服务需求是弱弹性的，这源自于医疗服务购买力在各收入阶层以及城乡间的巨大差异，资本的逐利性以及城乡投资环境的现实差异性的客观存在，决定了PPP模式医疗服务融资很难实现绝对公平。在推进农村医疗服务融资的进程中，由于农村地区交通不便、人口不集中、医疗购买力低下等原因，导致农村医疗融资吸引力十分有限，甚至出现“融资价值洼地”，很难在短时间内形成遍布城乡的医疗服务网络。加上城市PPP模式医疗服务融资开发的成效与收益远大于农村，利益的驱使将使更多的社会资本集中于城市，并进一步加剧城乡医疗融资不平衡的鸿沟。
(四)相关法律制度有待完善
医疗服务的主体是人，鉴于医疗服务需求与供给的复杂性和多样性，医疗服务领域存在严重的信息不对称，加上缺乏完善的基础信息管理制度、合作共建机制、完整的合同体系、健全的监督管理制度等，PPP模式医疗服务融资无法照搬其他PPP项目融资模式的管理经验。因此，我国的PPP模式医疗服务融资还将处于“摸着石头过河”的阶段，而且会出现存量项目融资易于增量项目融资的现象。社会资本一般会倾向于投资成熟的存量项目，而新建的或模式不成熟的增量项目则缺乏吸引力。另外，医疗健康服务领域专业性强、技术门槛高、对人才依赖度高，虽然可以通过PPP模式筹集到用于医疗服务建设发展的资金，但在后续管理的运营过程中，社会资本并不能依据相关法律法规来确定和调整彼此的权利和义务，很难展现其在管理、运营上的优势。值得一提的是，有些被收购或者愿意进行PPP模式改革的医疗机构多半存在内部管理不善的问题，融资后即使暂时缓解了物质上的困难，但在医疗服务需求与供给上，仍然难以彻底改变其固有的管理模式，尤其是难以改变其工作人员的行为习惯，从而弱化了PPP模式应有的价值功能。
四、 PPP模式助力医疗服务融资的实现路径
PPP模式医疗服务融资的核心是吸引利益相关方参与医改，将医疗服务落到实处。要想社会资本参与医疗卫生体制改革，必须保证实现PPP项目的公平公正。对此，政府在推进PPP模式医疗服务融资时要从政策供给和金融服务上狠下功夫，厘清“共建”逻辑、理顺“共享”机制、践行“共担”责任，把PPP模式的建设过程同化为契约、法制、信用、公平的建设过程，供给高质量的医疗卫生服务，为构建集“医疗、医养及医护”服务为综合体的医养护医疗网络打下坚实基础。
(一)促进政府与社会资本方冲突的相互融合
在PPP模式促进医疗服务融资项目合作过程中，政府应始终保持主导地位，做好政策设计和制度安排，负责基础设施建设和公共服务质量监管，综合考虑政府、社会资本、医疗机构、社保机构、行业组织和社会公众多方利益，保持公共利益最大化。PPP模式医疗服务融资项目应通过必要的“政府付费”以及合理的“使用者付费”，让社会资本方获得合理的投资回报，争取实现PPP项目公益性与营利性激励相容。社会资本通过PPP项目融资对医疗机构进行固定投资承诺，改善医疗机构的诊疗设施设备，取得对医疗机构若干年内的管理和营运权，从而收取药品耗材费、管理费。尽管单笔利润空间不大，但由于公立医疗机构规模大，会形成可观的规模经济，加上持续增长的医疗卫生服务需求也会提高行业景气度，社会资本方可以利用可用性服务费及后勤服务费弥补其投资及运营成本获得合理回报。最后，加强医疗行业的“供应链+管理费模式”建设，促进社会资本参与企业改良自身的运营管理，提升参与企业议价能力和毛利率。
(二)注重风险分担与监管
风险分担不仅是PPP模式的基本内涵，也是PPP模式功能价值发挥的必要前提。首先，应优化风险分担原则，将项目合作过程中可能出现的各类风险分担机制通过协议预先商定，并分配给对该风险最具控制能力的一方。政府和社会资本应形成稳定有效的分险联合体，才能促进合作预期目标的实现。其次，由于医疗服务与公众日常生活密切相关，民众对依托相关PPP项目所提供的服务质量、价值价格等变量可能比较敏感，这些指标也容易引起民意反弹，所以政府应制定严格的监管制度或引入第三方监督评估机构，在兼顾各方诉求的同时，增强医疗服务PPP模式合作项目的透明度，以防出现系统风险或可能的道德风险。
合理协调旅游资源，引入或鼓励差异化竞争机制，比如低价或者特色项目的开发，利用AR技术实现景点的错峰差异化实现，如让冬天在AR技术的展现下，实现夏天的景象，让游客能用极低的价格体验夏天高价旅游资源，获得心理平衡的满足感。
(三)大力推动城乡医疗服务一体化
随着医疗卫生体制供给侧结构性改革的不断深化，基层卫生服务水平有了一定的提高，但长期以来受城乡二元结构的影响，我国医疗服务体系也呈现出二元分化的格局，严重影响了公民基本健康权益的实现。为了有效整合农村医疗服务资源，推动基层PPP模式医疗服务融资事业的发展，必须首先意识到农村地区由于内外等多方条件的限制，在发展PPP模式医疗服务融资的过程中可能会面临更多的障碍与挑战。这就要求政府一方面要加大对农村地区医疗服务资源建设的扶持力度，另一方面应正确引导农村在借鉴城市发展PPP模式医疗服务融资成功经验的基础上，探索出一条与农村实际相匹配的特色PPP医疗服务融资道路。政府应科学评估农村地区医疗服务需求，统筹考虑PPP模式医疗服务融资项目成熟度，集中精力拓宽农村地区医疗服务融资渠道，适当调整利益分配制度，夯实农村医疗服务建设的基础，吸引更多私营资本入驻，有效推动医疗保障制度的衔接与整合，努力实现社会资源分配的公平公正。在“医疗、医药、医院”三医联动改革的推动下，加大对农村地区PPP模式医疗服务融资的宣传和扶持力度，不断提高农村地区医疗服务的能力和质量。
(四)加强相关法规制度建设
无论是那种形式的社会资本，于PPP模式都要经历从设计、融资、建设、运营、维护到终止等阶段才能形成一个完整的生命周期。要想建立真正的合作伙伴关系，避免合作双方的失当行为对项目造成负面影响，双方的权利、义务、风险分担、利益补偿等均需要相关法律法规予以明确和保护。因此，要想建立PPP模式医疗服务融资发展的制度体系，必须及时修订现行的不适应当前PPP模式医疗服务融资发展的法律法规，并积极推动更高层次的立法，呼吁相关部门尽快出台相关的统一基础性法律，解决相关法律制度、部门规章和规范性文件衔接不畅、相互冲突的问题，规范 PPP 模式下各方利益与行为，充分预防合作各方的不当行为对项目建设运作的损害。另外，除了法规制度方面的约束，还需要针对医疗服务领域的特殊性，建立PPP模式实践的管理体制及各项配套措施，如设计一套“物有所值”的评价指引、建立常规性的“再谈判”机制、创新医疗服务机构和医疗服务人群的管理方式等，打造科学完整的PPP模式体系，促进PPP模式医疗服务融资流程化发展。
总之，PPP模式助力医疗服务融资能有效地促进政府职能转变，创新政府财政投入和管理方式，纠正公立医疗机构垄断市场资源和社会资本方一味追求利润等一系列问题，对建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医疗服务机构运行新机制，实现公共利益最大化具有积极的促进作用。
[中图分类号] F830.9
[文献标识码] A
[文章编号] 1003-4145[2019]05-0131-06
收稿日期： 2018-09-19
作者简介： 李运华，男，武汉大学政治与公共管理学院教授、博士生导师。
刘亚南，女，武汉大学政治与公共管理学院博士研究生。
基金项目： 本文系国家社会科学基金项目“社会保障国际冲突、协调与合作基本法律问题研究”(项目编号：13BFX142)、教育部人文社会科学重点研究基地重大项目“社会保障法制建设研究”(项目编号：12JJD840006)的阶段性成果。
(责任编辑：栾晓平)
标签：融资需求论文; PPP(政府与社会资本合作)模式论文; 医疗服务论文; 医疗改革论文; 武汉大学社会保障研究中心论文;