阿迪里江·阿不都拉
(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 830001）
1 概述
瑞芬太尼(remifentanil，P．EM)是近年来应用于临床的一种人工合成的选择性。阿片受体激动药，而阿片类药是平衡麻醉必不可少的组成成分，常用的芬太尼大剂量或长时间用药后易在脂肪和骨骼肌中蓄积，导致手术后恢复期出现诸如呼吸抑制等。由于芬太尼主要在肝脏代谢，故对肝脏和肾脏功能不全病人的疗效很难估计。而REM是阿片类家族的新星，不依赖肝、肾代谢，起效迅速，时量半衰期短，静脉滴注容易控制止痛剂量，药物作用的可预见性强，安全可靠，止痛效果好。也是新型阿片类μ受体激动剂，其化学结构式中含有酯键，可被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，主要代谢产物经肾脏排出，在体内的清除不依赖于肝肾功能[1]。同时因其起效快、作用时间短、消除快、不释放组胺及不论静脉输注多长时间其静脉输注半衰期始终为4min以内，即使在心肺转流术后也无改变阿片类镇痛药复合异丙酚与肌肉松驰剂是现代临床麻醉工作中全凭静脉复合麻醉的常用麻醉方法之一。
2 瑞芬太尼的临床研究
2.1 瑞芬太尼减少吸人麻醉药的MAC
REM能减少吸人麻醉药的MAC，增强其麻醉效能，全麻插管后以(0.25~0.4)?g?kg-1?min-1输注可使MAC减少到最大极限。Andrea等研究证明REM能降低七氟醚的MACRAR。
2.2 瑞芬太尼对儿茶酚胺释放的影响
REM对交感神经的抑制作用与剂量有关，麻醉深度影响神经激素(包括儿茶酚胺)的释放。REM抑制肾上腺素对气腹和手术刺激的反应(剂量增加抑制作用增强)不抑制去甲肾上腺素对气腹和手术刺激的反应，认为它可部分抑制应激反应[2]。
2.3 瑞芬太尼对热痛觉阈(HPPT)和热痛觉耐受阈(HPPT)的影响。
小剂量(0.08?g?kg-1?min-1)的REM就显著增大HPFF和HPIT，明显减少热痛觉且没有副作用。
2.4 瑞芬太尼效应室浓度和瞳孔伤害性刺激反应的关系
REM能阻滞瞳孔对伤害性刺激的扩大反射。Barvais等H 3用异丙酚靶控输注诱导，意识丧失后，REM的效应室浓度(CeT)由1?g／L逐渐增加到5?g／L，结果瞳孔对疼痛刺激反应的减小与REM的CeT值由0?g／L到5?g／L有良好的相关性，以此反馈CeT比血流动力学、BIs更好。
2.5 瑞芬太尼的药代动力学和体重的关系
临床研究证实，全麻诱导后术中维持根据TBW决定REM剂量，在肥胖病人中导致过高的血药浓度，REM的中心清除率、中心和外周分布容积应该由瘦体重(LBM)决定的，其药代动力学与LBM有良好的相关性，这意味着REM的给药剂量应该根据标准体重(IBW)(或LBM)定而不是TBW。
3 瑞芬太尼的临床应用
3.1 全麻诱导和气管插管
3.1.1 不用肌松药行气管插管
肌松药潜在的副作用(术后肌痛、恶心、呕吐)导致术后恢复延迟。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆异丙酚(2mg/kg~2.5mg/kg)或硫喷妥钠(5mg/kg)诱导下，REM在不用肌松药行气管插管的推荐剂量为(4-5)?g/kg，能提供良好的气管插管条件，消除气管插管时的心血管反应，也没有肌肉僵直的征象。
3.1.2 清醒气管插管
清醒气管插管要求麻醉确保病人舒适、良好的插管条件、稳定的血流动力学。清醒气管插管用REM优于芬太尼，能提供更好插管条件，更好地抑制气管插管时血流动力学变化，剂量根据病人的情况推荐用0.1、0.25、0.5?g?kg-1?min-1输注或首次给0.75?g/kg后改为0.075?g?kg-1?min-1输注。
3.1.3 喉罩导气管(LMA)的插入
异丙酚可作为静脉诱导药行L/VIA的插入，但有不良的气管反应如咳嗽、恶心，REM的介入解决了这一难题。LMA插人中，在异丙酚诱导下REM用0.25?g/kg或0.3?g/kg，可提供良好的LMA插入条件、稳定的血流动力学和较短的呼吸暂停时间。
3.2 全麻维持
David等[12]通过随机双盲多中心试验证明：全麻维持中，用REM比用芬太尼麻醉效果好、血流动力学稳定、术后定向力恢复快。
3.3 术后镇痛
对REM的术后止痛效果和安全性的研究表明：以0.1?g?kg-1?min-1输注是安全有效的，也无耐药性。有人主张根据手术创伤程度，术后REM以(0.05~0.1)?g?kg-1?min-1叫输注，若仍有疼痛，则以0.05?g?kg-1?min-1。1幅度增加直至0.5?g?kg-1?min-1。
3.4 全麻术中唤醒的病人
在吸人麻醉药和肌松药的配合下REM以(0.25~0.75)?g?kg-1?min-1输注能为外科手术提供快速麻醉，术中呼唤时能快速唤醒，也不干扰SSEP(脊髓体感诱发电位)。
3.5 靶控输注瑞芬太尼
REM是超短效阿片类药，能快速恢复，但过量应用会导致血流动力学改变，靶控输注(TCI)采用药代动力学模型更精确地给药。TCI较少引起诱导期低血压、恢复期心动过速和／或高血压，较少用肾上腺素能受体阻断剂，并减少了REM的用量。
3.6 神经阻滞或区域麻醉辅助用药
REM是神经阻滞或区域麻醉良好的辅助用药，能增强麻醉效果，其剂量为：单用以(0.05~0.123)?g?kg-1?min-1输注，加用2 mg咪达唑仑以(0.05~0.065)／?g?kg-1?min-1输注，很少引起呼吸抑制。
综上所述，REM是真正的超短效、强效、副作用小、剂量容易控制、目前优点最多的新型麻醉性镇痛药，在现代麻醉中有着广阔的前景。但REM也有副作用，可引起骨骼肌僵直，与给药剂量和速率有关，若剂量<2?g/kg、注药时间>1min不会发生肌僵，与异丙酚或神经肌肉阻滞剂合用可减轻肌僵直。REM可引起恶心、呕吐，加用咪达唑仑2mg可明显减少。其他不良反应有心动过缓、搔痒、发热感、焦虑、眼球震颤、头晕、嗜睡，但发生率极低。
参考文献
[1]石好,左明章. 靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼麻醉用于重症肌无力患者胸腺切除术的效果[J]中华麻醉学杂志,2010 ,30(8) : 919-921.
[2]易杰,叶铁虎,罗爱伦等.两种靶控方法输注异丙酚和瑞芬太尼的安全性和有效性比较[J] .中华麻醉学杂志,2004 ,24 (3) : 183-186.
论文作者:阿迪里江·阿不都拉
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：芬太尼论文; 剂量论文; 气管论文; 动力学论文; 阿片论文; 全麻论文; 术后论文; 《中国医学人文》2015年第11期供稿论文;