安达市医院 151400
摘要：目的 研究分析不同证型中耳炎患者的耳呜发生率及耳呜特征。方法 选择在2010年-2012年诊断为中耳炎的400例患者作为研究对象。将其临床资料进行回顾性分析，首先调查患者有无耳呜；有耳鸣者进一步调查耳呜是否与中耳炎有关；调查不同证型中耳炎的耳呜发病率；分析不同证型中耳炎的耳鸣严重程度，并分析其心理声学特征。结果 不同证型中耳炎的耳呜发生率差异均无统计学意义。中耳炎的耳鸣频率实证较虚证低。四组证型的耳鸣响度、耳鸣最小掩蔽曲线、残余抑制试验、耳鸣严重程度差异均无统计学意义。结论 中耳炎耳呜的发生率为19.7%，不同证型之间的耳鸣发生率无显著性差异（P>0.05）。耳鸣不宜作为肾虚的辨证指标，耳鸣频率对于中耳炎的中医辨证可能有一定的参考意义。
关键词：脓耳；耳胀耳闭；耳呜；发病率；中医辨证
耳鸣（tinnitus），是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观感觉，常伴或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应。中耳炎是临床上常见的疾病，主要有化脓性中耳炎和分泌性中耳炎两大类，分别归属于中医学“脓耳”和“耳胀耳闭”范畴，既往文献认为耳鸣是中耳炎的常见症状，本文对经明确诊断为化脓性中耳炎（脓耳）或分泌性中耳炎（耳胀耳闭）的患者进行详细的临床调查，试图了解不同中医证型中耳炎的耳鸣发生率及其临床特征有无差异，为临床辨证治疗提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 诊断标准及辨证分型西医诊断参考《耳鼻咽喉一头颈外科学》[1]关于“化脓性中耳炎”及“分泌性中耳炎”相关的诊断标准，中医诊断参考《中医耳鼻咽吲喉科学》[2]关于“脓耳”及“耳胀耳闭”病进行诊断及辨证分型。因这两个病的辨证分型大致相同，为方便统计分析，将它们的证型合并归纳为风邪侵袭、肝胆湿热、脾虚湿困和肾元亏损证。
1.2研究对象收集广州市番禺区中医院耳鼻喉科2010年3月至2012年12月诊断为化脓性中耳炎（脓耳）或分泌性中耳炎（耳胀耳闭）的病例共400例，排除不能清楚地陈述病史者、同时患有其它可能引起耳鸣的耳科疾病或全身疾病者（如鼻咽癌、听神经瘤、高血压患者等）、精神障碍者及孕妇或哺乳期妇女。
1.3 耳鸣发生率调查 对所有入选对象进行中医辨证分型，详细询问有无耳鸣，并进行记录。调查中注意准确把握耳鸣的定义，即必须是患者自己才能听到、旁人无法听到或感觉到的、周围环境中没有相应声源的鸣响声才是耳鸣。其次要考察耳鸣与中耳炎的相关性，鉴于日前没有一个比较公认的中耳炎耳鸣诊断标准，本文暂且将耳鸣与中耳炎发生的部位一致且两者发生的时间大致相同者，判定为耳鸣与中耳炎有相关性，若不符合这两个条件则判定为二者无相关性。
1.4 中耳炎耳鸣特征调查对于经判定为与中耳炎有相关性的耳鸣患者，进行以下耳鸣特征调查：设计耳鸣问卷调查表对中耳炎的耳鸣音调、响度、耳鸣的严重程度等情况进行调查，行纯音听阈测试及耳鸣心理声学检测（包括耳鸣音调匹配、耳鸣响度匹配、最小掩蔽级和残余抑制试验），根据刘蓬等[3]提出的耳鸣严重程度评估方法进行耳鸣严重程度评价。
1.5 统计分析 所有研究数据输入电脑，用SPSS19.0统汁软件进行数据分析。
2 结果
2.1 一般资料400例中耳炎病例中，化脓性中耳炎（脓耳）213例，分泌性中耳炎（耳胀耳闭）187例。中医辨证分型如下：风邪侵袭型139例（34.8%），脾虚湿困型125例（31.2%），肝胆湿热型65例（16.3%），肾元亏损型71例（17.7%）。男21 8例（54.5%），女182例（45.5%），各证型男女性别比无统计学差异（P>0.05）。年龄14 - 70岁，平均（36.5±13.7）岁；风邪侵袭型的年龄最小，肾元亏损证型的年龄则明显高于其他各证型（P<0.05）。病程1天-42，平均（54±8）个月。风邪侵袭证的病程最短，平均为（13 +2.3）d；肾元亏损证的病程最长，平均为（30±2）个月，与其他各证型比较有显著性差异（JP<0.05）。
2.2不同证型中耳炎耳鸣的发生率 在人选的400例中耳炎，耳内或头颅无声响的有147例（占36.8%），自觉耳内或头颅有声响的有253例（占63.2010）。在有声响的253例中，经仔细询问，不符合耳鸣定义的（即由耳内脓液流动所产生的声音）有77例（占19.2%），符合耳鸣定义但发生时间与中耳炎不相关的有74例（占18.5%），耳呜部位与中耳炎不一致的有23例（占5.8%），真正符合耳鸣定义且与中耳炎发生部位及时间一致的只有79例（占19.7%），即中耳炎的耳鸣发生率为19.7%。表1显示不同证型中耳炎耳鸣的发乍率，，经检验，各证型之间的耳鸣发生率差异均无统计学意义（X2=1.2350，P=0.7446>0.05），可认为不同证型中耳炎的耳鸣发病率基本接近。
2.3 不同证型中耳炎耳鸣特征分析
2.3.1 耳鸣频率调查发现，79例与巾耳炎有相关的耳鸣声音均为单一音调，其自我感觉的耳鸣音调与实际匹配的音调基本接近，高、中、低调均可出现，表2列出不同证型中耳炎耳鸣匹配频率的比较，经统计学分析，除“风邪侵袭”组与“肝胆湿热”组的差别无统计学差异（P>0.05）外，其余各组的两两比较均有差异（P<0.05），可认为肝胆湿热证与风邪侵袭证的耳鸣频率大致接近，耳鸣频率的排列顺序为：肝胆湿热证≈风邪侵袭证<脾虚湿困证<肾元亏损证。
统计方法：采用方差分析，F= 20.80，P=0.0000<0.05，再经两两比较，除风邪侵袭组与肝胆湿热组两两比较的P值>0.05外，其余各组的两两比较P <0.05。
2.3.2耳鸣匹配响度 79例与中耳炎有相关的耳鸣匹配的响度为2dBSL～6dBSL，绝大部分不超过5dBSL。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆从表3列出不同证型中耳炎的耳鸣响度，经统计学分析，P>0.05，可认为不同证型中耳炎耳鸣匹配响度大致相同。
统计方法：采用方差分析，F= 2.54，P=0.0625>0.05。再经两两比较，P值均大于0.05
2.3.3耳鸣最小掩蔽曲线除“肝胆湿热”证外，其余三组证型中耳炎所致的耳鸣最小掩蔽曲线图形均以间距形和汇聚形多见，具体分布如表4所示。经检验，四组证型的耳鸣最小掩蔽曲线差异均无统计学意义。统计方法：采用卡方分析，X2=2.3441，P=0.9848>0.05。再经两两比较，P值均大于0.05。
2.3.4耳鸣残余抑制试验79例中耳炎病例中65例（82.3%）能短暂抑制耳鸣声，抑制时间10 - 120秒不等，平均25.4 +18.3秒；从表5可见不同证型中耳炎的耳鸣残余抑制试验比较。经统计学分析，均P>0.05，四组证型的耳鸣残余抑制差异均无统计学意义。统计方法：采用方差分析，F=0.83，P=0.4826>0.05。再经两两比较，P值均大于0.05。
2.3.5耳鸣严重程度比较79例中耳炎病例的耳鸣严重程度分布以I级和II级最多见，共占总数88.6%，IV级病例仅1例，出现在肾元亏损证型。无V级病例。耳鸣严重评分全部在7-9分范围内，具体分布见表6。经统计学分析，P>0.05，各种证型的耳鸣严重程度差别无统计学意义。
统计方法：采用方差分析，F=0.50，P=0.6835 >0.05。再经两两比较，P值均大于0.05。
3讨论
传统认为耳鸣是肾虚所致，不少学者根据中医“肾开窍于耳”的理论，将一切耳鸣责之肾虚，甚至将耳鸣的出现列为…肾虚”的辨证指标之一[4]。那么，“肾虚”证型导致的耳鸣发病率到底有多高，不同中医辨证分型的中耳炎，其临床特征有哪些差异，带着这些问题，本文试图了解不同证型中耳炎的发病率及耳鸣特征的差异，为探讨耳鸣的发病原因及中医辨证提供临床资料。
3.1 不同证型中耳炎耳鸣的发生率不少医者听到患者主诉耳鸣，就认为是肾虚引起的，不经辨证便予开“六味地黄丸”，然而收效甚微。其实，风邪外袭、肾气虚损、痰火郁结、脾胃虚弱皆可导致耳鸣，非独肾也。如《明医杂著·卷三》对耳鸣如蝉进行了专门论述，认为耳鸣不能单从肾虚考虑，应根据不同的辨证分别施治，并提出痰火郁结耳中可导致耳鸣的新观点。本调查发现，在400例中耳炎患者中，发生与巾耳炎有关的耳鸣仅79例，占19.7%，说明耳鸣在中耳炎疾病中并非常见的症状。而在出现耳鸣的79例中耳炎中，四组证型的耳鸣发生率均无统计学差异（P>0.05），说明肾元亏损型与其它证型发生耳鸣的机率几乎是均等的，因此，对于中耳炎来说，不宜将耳呜的出现当作肾虚的辨证指标。
3.2不同证型中耳炎耳鸣特征分析 在临床上，不少病人除了主诉耳内堵塞感、流脓、耳鸣外，缺乏其他明显的兼症，给中医辨证施治带来一定的闲难。因此，利用各种检测手段寻找中医客观辨证指标越来越受到重视[5]。本文试图利用纯音测听探查不同证型巾耳炎的耳鸣特征，结果如下。
关于耳鸣音调的报道，中医对耳鸣声音的描述为[1]：风邪侵袭的耳鸣声“如吹风样、昼夜不停”，肝火上扰的耳鸣声“如闻潮声或风雷声”，肾元亏损耳鸣如“蝉叫”。中医现代文献《中国医学百科全书·中医耳鼻咽喉口腔科学》也指出，实证耳鸣声音如风声、轰轰声、低音调声；虚证耳鸣的声音如蝉鸣声、高音调声。调查结果发现，脓耳、耳胀耳闭病虚证的耳鸣频率比实证高：肾元亏损证、脾虚湿困证的耳鸣匹配频率多集中存3000Hz和2000Hz；而风邪侵袭证组以1000Hz多见、肝胆湿热证组则以500Hz多见，耳鸣频率肝胆湿热证≈风邪侵袭证<脾虚湿困证<肾元亏损证，与巾医古籍理论及现代理论结果大致接近。
关于耳鸣响度的报道，占今中医资料大多数认为不同证型之间的耳鸣响度存在差异，如明·张景岳《景岳全书·卷二十七》指出：耳鸣声大者多实……声小者多虚。现代有些研究报道支持这一理论[6]，也有研究不支持这一理论[7]。本次调查不支持这一理论。本研究发现，与中耳炎相关的四种证型的耳鸣响度经统计学分析均无显著性差异。造成这研究结果与传统结果不同，其原因到底是因为中耳炎的耳鸣响度与巾医证型无关还是因为样本含量太少造成的误差目前仍无法判断，有待于以后进一步研究。
既往没有文献资料对不同证型中耳炎的耳呜最小掩蔽曲线之间作出报道。本调查发现，不同证型中耳炎之间的耳鸣最小掩蔽曲线差异均无统计学意义（P>0.05）。耳鸣残余抑制的总体阳性率为82.3%，时间平均为25.4±18.3秒，四组证型的残余抑制时间差异均无统计学意义（P>0.05），说明不同中医证型在耳鸣的掩蔽特性方面没有明显差别。
四组证型的耳鸣严重程度均以I级和II级最多见。统计分析发现，不同证型中耳炎的耳鸣严重程度无明显差别，值得注意的是，肾元亏损证中耳炎的病程及患者年龄与其他组相比较均有显著性差异，然而耳鸣严重程度评分却最低，从另一角度也反映了并非肾元亏损证更容易出现耳鸣，肾虚的耳鸣也并非特别严重。综上所述，本文调查初步得出以下结论：中耳炎的耳鸣发生率为19.7 010，不同证型中耳炎的耳呜发生率大致相同，耳鸣的出现不宜作为肾虚的辨证指标，耳鸣频率可能对中耳炎的中医辨证有一定参考价值，耳鸣的其他特征，如耳鸣响度、耳鸣最小掩蔽曲线、耳鸣残余抑制试验、耳鸣严重程度等，对巾耳炎的中医辨证意义不大。由于本文耳鸣的病例数较少，以上结论尚有待于今后扩大样本量进一步研究证实。
参考文献：
[1]田勇泉，耳鼻嘲喉一头颈外科学[M].人民卫生出版社，2005：347-352：355-358
[2]王士贞.中医耳鼻咽喉科学[M].中国中医药出版社，2003：57 -60；63 -66；84 -85。
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[4]沈白尹，王文健.中医虚症辨证参考标准[J].中西医结合杂志，1986，6（10）：598.
[5]刘春松，刘蓬，王士贞，耳鸣耳聋的辨证分型及其证治述要[J].中医药学刊，2003，21（2）：232.
[6]王永华，甘雨，丁水耿，耳鸣的虚实辩证及声学特征分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，1996，4：129.
[7]王东方.主观性耳鸣客观测量与中医证型关系探讨[J].辽宁中医杂志，1995，22：296.
论文作者:郭红彦
论文发表刊物:《健康世界》2016年第11期
论文发表时间:2016/7/18
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