互联网医疗：从野蛮生长到逐步成熟
□刘 峣
远程诊疗、在线家庭医生签约、线上健康管理……近年来，“互联网+”在医疗健康领域频频“攻城略地”，在促进医疗资源合理流动的同时，也让医疗服务越发触手可及。
在互联网医疗机构遍地开花、形态日趋丰富的背景下，如何为互联网医疗松绑、指路，已成为推进医改、解决看病难问题的重要途径。近期，从中央到地方，涉及互联网医疗政策指导和规范频出，释放出中国推动互联网医疗健康发展的积极信号。
经历了快速成长的繁荣和阵痛，互联网医疗正在步入规范发展的成熟期。
互联网医疗纳入医保
互联网医疗怎么收费？能否进医保？此前，由于医保部门难以核算远程医疗成本等原因，“不能报销”是互联网医疗发展的痛点之一。
制定互联网诊疗收费和医保支付的政策文件，是今年中国深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一。互联网医疗的可持续发展，需要探索合理的定价、合理的分配和合理的分担，让医生、患者、医院、企业等主体都能受益。
在北京，拥有全市首张互联网诊疗执照的互联网诊疗平台正式启动运营。全国各地的患者都可以通过这家依托实体医疗机构的互联网诊疗平台，享受到北京专家提供的医疗服务。
《意见》提出，通过合理确定并动态调整价格和医保支付政策，支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。
互联网医疗哪些项目可以做？哪些不能做？《意见》明确，非营利性医疗机构开展的“互联网+”医疗服务，按项目管理；营利性医疗机构可自行设立医疗服务价格项目。在项目的准入上，以省级管理为主，同时要满足卫生行业主管部门准许、直接向患者提供服务、实现线下相同项目功能的基本条件。此外，不直接面向患者的服务、不属于诊疗活动的服务、非医务人员提供的服务，都不能作为互联网医疗服务价格项目。
互联网医院的发展完善，有助于实现优质医疗资源的优化配置，提高医疗服务质量和效率，也将为偏远地区患者带来便利。专家表示，在优质医疗资源相对稀缺的情况下，“互联网+”的赋能让优质医疗资源变得触手可及，让求医问药的过程更加轻松和便捷。
互联网医疗收费标准怎么定？《意见》提出，对于公立医疗机构提供“互联网+”医疗服务，主要由医疗保障部门对项目收费标准的上限给予指导；非公立医疗机构价格实行市场调节。
首先需要解释的是弗雷格系统中水平线“—”的涵义。水平函数是这样的一种函数：—x在x等于真时为真，在x不等于真时为假。[5]68根据这个定义，如果水平线后面连接的是自然语言中常见的那些单独词项，得到的表达式一律都指称假，例如“—柏拉图”、“—纽约”的指称都是假。如果水平线后连接的是真值表达式，那么得到的表达式和原表达式的指称是一样的,例如，真值表达式“2+2=4”指称真，添加水平线后得到的新的真值表达式“—2+2=4”也指称真；相反，真值表达式“2+2=5”和“—2+2=5”都指称假。
“‘互联网+’条件下的医疗服务仍然是医疗服务，项目和价格纳入现有政策框架中，强调线上线下公平。”国家医保局价格招采司负责人表示，“互联网+”医疗服务价格政策需要适应“互联网+”的行业规律和技术特点，发挥价格政策的杠杆作用，兼顾对提供远程服务的激励以及对滥用远程医疗服务的约束。
“随着医疗、5G通信、计算机、大数据人工智能等技术的快速进步，‘互联网+’医疗服务的业态模式、规律特点等可能会产生新的变化，医疗保障部门将持续跟踪行业发展，适时完善‘互联网+’医疗服务价格和医保支付政策。”上述负责人表示。
互联网医院迎来建设高潮
同时，为进一步方便居民就医，江苏还借助全省医疗健康数据共享通道，打造了“江苏健康通APP”。目前已初步实现网上诊疗、线下挂号、排队叫号、检验检查报告查询等医疗服务功能，后期还将开放居民个人健康档案查询、家庭医生签约等健康管理服务功能。
简单的“小毛病”不需要到医院跑一趟，动动手指就能接受专业的视频问诊，医生开的药还能送货上门。近日，江苏省首批互联网医院上线，共有7家医院获得了互联网运营牌照，患者足不出户，就可以享受线上问诊、送药上门等服务。
互联网医院的建设正在迎来高潮。据统计，目前我国已经有160多家互联网医院，多个省市建成了省级互联网医疗服务监管平台，出台了促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见或行动方案。
在上海，《上海市互联网医院管理办法》从9月1日起正式施行，实体医疗机构或依托实体医疗机构开办的互联网医院，可以开展常见病和慢性病患者随访和复诊、家庭医生签约服务。
日前，国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（简称《意见》），对于解决互联网医疗的费用痛点释放了积极信号。
性状:薏苡仁呈宽卵形或长椭圆形,长4-8mm,宽3-6mm。表面乳白色,光滑,偶有残存的黄褐色种皮。一端钝圆,另端较宽而微凹,有1淡棕色点状种脐。背面圆凸,腹面有1条较宽而深的纵沟。质坚实,断面白色,粉性。气微,味微甜[11]
气体水合物生成实验体系包括供气系统、温压调节系统、恒温水浴系统和数据采集系统4大部分。图1为水合物生成的实验装置示意图。
从处理前后渡槽槽身细裂缝情况看，由于未在处理前进行断水减载，2018年槽身碳纤维贴片加固处理完成后，渡槽细裂缝有较大程度的缓解，处理部位裂缝得到抑制。
在福建，“互联网+远程诊疗”的收费有了明确的标准。其中，互联网医院复诊诊查费为9~15元/次，远程诊断的价格则为10~100元/次。
宫颈癌是女性恶性肿瘤中的一种,该病发病率高,进展迅速,临床表现症状为阴道排血、排液、,尿频,尿急、消瘦以及贫血等[2],严重威胁患者的生命健康。临床常采用腹腔镜宫颈癌根治术进行治疗,相比传统的手术而言,具有安全快速时间短、疼痛轻、微创、无明显疤痕以及复发概率极低等优点[3],效果显著。在有效治疗的基础上,如何进行积极的护理,对于促进病情治愈,具有非常高的临床价值。
全流程监管确保安全
加速布局的同时，对于互联网医疗的监管也在加强。
据悉，为实现互联网医疗健康服务全流程监管，江苏明确要求省内各级各类医疗卫生单位在开展互联网诊疗服务前，必须首先接入“江苏省互联网医疗服务监管系统”。该系统围绕互联网诊疗的事前、事中、事后3个阶段，对医疗机构、执业人员、诊疗、护理、处方5个方面15类服务行为进行监管。医生的每一次问诊，开出的每一张处方，护士上门服务的每一次记录在系统上都有迹可循。通过预警系统，可及时干预违规行为，保障医疗安全。
SCR系统是在温度为170～350℃并设有催化剂的条件下，喷入一定浓度NH3，NH3与NOx选择性还原成N2和H2O。以脱硝还原剂采用20%～25%氨水为例，SCR系统主要由氨水卸料与储存系统、氨水计量与输送系统、氨水蒸发与喷射系统、SCR反应器、烟气再热系统、催化剂组成。
互联网医疗的质量如何保障？医疗纠纷如何解决？如何保证处方药的合理使用？对互联网诊疗行为的质控，成为互联网医院高质量运行的关键。此前，宁夏、福建、山东、上海等省份均公布了有关政策，对互联网医院的监管提出明确要求。
对于开设互联网诊疗服务后各方的责任认定，国家卫健委有关负责人此前表示，互联网医院是以实体医疗机构为依托设立的，责任的主体还是医疗机构本身。在监管方面，将按照属地化管理原则，实行线上线下统一监管。强化第三方平台的责任，并建立医疗责任的分担机制，防范化解医疗风险。
此外，针对互联网的特点和安全挑战，各地也在积极探索，在传统医疗服务监管的基础上采用新技术和新手段。如建立互联互通的电子病历系统，为全生命周期的健康保驾护航；建立药师审核平台，加强处方药审核和监管；通过大数据采集监管指标数据，让医疗行为和过程监管更加及时高效，为各级决策管理层提供动态监管和决策支持等。
编辑 王珊珊
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