【关键词】药学服务；临床药师；老年病
Clinical pharmacists' practice of pharmacy services in geriatrics
Yi Xiao-yan, Cheng Zhen-yu﹡
Department of Pharmacy, The first people's Hospital of Zhaotong ,
Yunnan 657000, China
【Abstract】This article combines the practice of clinical pharmacists in the Department of Geriatrics in our hospital to explore the entry point for providing pharmacy services for elderly patients. To explore the development direction in the future of clinical pharmacists under the “new healthcare reform situation”, actively complete the transition to a true clinical pharmacist, and continue to extend the connotation of pharmacy services.
【Key words】 pharmacy services; clinical pharmacists; geriatric diseases
20世纪70年代，美国学者Hepler和Strand提出了药学服务（Pharmaceutical care，PC）的概念与实践[1]，即药学服务是围绕提高生活质量这一既定目标 , 直接为公众提供负责任的、以达到提高患者生命质量这一既定结果为目的的与药物治疗相关的服务。药学服务的理念于20世纪90年代进入我国，已由最初的以药物为中心发展到现在的以患者为中心的服务[2]，是在成功开展临床药学的基础上逐步发展起来的全新的服务模式。
人口老龄化是当今世界人口发展的趋势，面对老年人口的急剧增加，老年病已成为社会关注的问题之一，老年人合理用药也成为临床医师和临床药师研究的重要课题。临床药师作为医疗团队中的一员，是老年患者安全用药的主要筛查者和管理者[3]，参与住院及门诊药物治疗全过程，结合老年患者特殊的生理、病理、心理及社会因素，协助制定合理化、个体化方案，提升药物使用的安全性和有效性。本文就临床药师参与老年病科临床药物治疗工作的实例进行分析总结，以探讨为老年患者提供药学服务的切入点。
1.实践病例
1.1关注药物品种选用
患者男性，63岁，因“胸痛3小时”入院。体格检查：BP：130/96mmHg，辅助检查：急诊科和入院心电图均示：Ⅱ avF V2-V5 ST段压低约0.1-1.0mV；急诊科血常规：WBC：13.64X10-9/L↑，血生化：尿素氮：8.67mmol/L↑，GLu：6.8mmol/L↑；7年前曾患“高血压”，最高血压为140/100mmHg，近一年坚持服用“络活喜”治疗，血压控制尚可。初步诊断：1.冠心病 急性冠脉综合征；2.高血压3级 极高危组。
药学监护：⑴急性冠脉综合征包括多种不同的临床类型，应对患者进行临床分类和危险分层，再确定治疗方案。大规模临床实验已证实对于ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗有肯定的临床疗效，而对非ST段抬高ACS溶栓治疗不仅无益反而有害，由于未对该患者进行急性冠脉综合症临床分类和危险分层，故暂不给予溶栓治疗，给予抗血小板、抗凝治疗，他汀类降脂稳定斑块，β受体阻滞剂控制心室率缓解疼痛，联合血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）防止心室重构降血压等共同治疗。临床药师首先应关注双联抗血小板药物的初始及维持给药剂量。阿司匹林在心肌梗死一级预防、二级预防以及不稳定性心绞痛的多中心、随机、双盲研究中均已证实阿司匹林可明显降低心肌梗死或再梗死发生率，有效降低总死亡率。该患者诊断为ACS，已有明确血栓形成倾向，应先给予较大剂量，300mg/d，以便迅速抑制血小板激活状态，3-5天后可考虑改用小剂量50-150mg/d维持治疗，小剂量阿司匹林可作为长期预防性用药，不仅可减少不良反应，还能增加抗栓效果。氯吡格雷为ADP受体拮抗剂，一些临床试验显示采用阿司匹林联合氯吡格雷与单用阿司匹林相比较，可明显降低非ST段抬高ACS患者和冠心病介入治疗的心脏事件发生率。相关指南建议对非ST段抬高ACS患者不论是否作介入治疗，阿司匹林加氯吡格雷均为常规治疗，至少联合应用1月，也可联用9-12个月。对于该患者，可采用负荷剂量的方法，首剂口服300mg，2小时可达到作用的平台期（相当于口服75mg/d，3-7天的稳定的血小板抑制水平），此后75mg/d维持。再者就是抗凝药物的选择，由于依诺肝素钠更适合用于ST段抬高性心肌梗死，故选用适应症更广的磺达肝葵钠，应关注该药的用法用量和疗程，推荐剂量为2.5mg，每日一次，皮下注射给药。对患者作出诊断后应尽早开始治疗，治疗持续最长为8天，如果不到8天出院则直至出院为止；在患者确诊为非ST段抬高性心梗后，加用替罗非班，该药与肝素联用，适用于不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，对该患者为适应症用药，因联用阿司匹林、磺达肝葵钠，需重点关注该患者有无出血并发症，及时预防。
⑵该患者ACS临床分类及危险分层后，择期行CA﹢PCI术，术前临床药师应重点关注是否给予碘过敏试验和异常情况的处理准备，给予停用磺达肝葵钠、双联抗血小板药负荷剂量的时间，建议术前24小时停用磺达肝癸钠，术中给予普通肝素，可降低大出血的发生率及发生导引导管血栓的风险，在主要的UA/NSTEMI临床试验中，再次开始使用磺达肝癸钠治疗均不早于鞘管拔除后2小时，由于PCI术成功，术后不建议常规使用静脉肝素，故给予加大阿司匹林剂量预防血栓。阿司匹林预防心肌梗死复发、动脉外科手术或介入手术后，可给予0.1-0.3g，QD，超过0.3g/d并不增加临床抗栓疗效，反而明显增加其副作用。
⑶临床药师关注使用曲美他嗪抗心肌缺血问题，说明书不建议该药作为心绞痛发作时的对症治疗用药，也不适用于对不稳定心绞痛或心肌梗死的初始治疗，此药不应用于入院前或入院后最初几天的治疗，心绞痛发作时，对冠状动脉病况应重新评估，并考虑治疗的调整。由于对该方面缺乏相关临床试验研究，而临床对患者入院初及住院过程用于缓解心绞痛症状往往加用此药，不确定该药是否具有此药理作用。针对该患者具体病情，由于已使用硝酸甘油扩张血管、β受体阻滞剂降低心率缓解疼痛，故建议不使用该药。
1.2关注药物联合应用
患者女性，65岁，因“反复头昏、头晕伴胸闷、呼吸困难1月”入院。有糖尿病史10余年，现服用“阿卡波糖片 50mg tid”治疗，血糖平稳，胸部隐痛病史5年，一周前血压增高，服用“马来酸依那普利片 20mg QM”治疗，血压无明显变化。于半年前曾出现过头昏、唇舌活动不灵、饮水进食呛咳症状，到延安医院就诊，头颅MRI发现“1、脑白质少许脱髓鞘 2、透明膈间腔形成第V-VI脑室 3、空泡蝶鞍征象”。体格检查：体温36.5℃，脉搏65次/分，呼吸20次/分，血压166/93mmHg，一般情况可，脑膜刺激征阴性。入院心电图：正常范围心电图。初步诊断：1、高血压病2级 极高危组；2、空泡蝶鞍；3、2型糖尿病。
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药学监护：高血压合并糖尿病常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险，治疗目标宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mmHg以下，血糖控制的理想目标是空腹血糖≦6.1mmol/L或HbA1c≦6.5%。实施药物治疗的目的是，通过降低血压、血糖，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生；有效控制高血压、血糖的疾病进程，预防高血压、高血糖急症、亚急症等重症发生。
临床药师参与患者全程治疗，首先应关注初始药物治疗方案中药物的选择，尽量遵循有效、经济、简化原则。患者入院诊断为高血压2级 极高危组，合并2型糖尿病，起始即可采用小剂量两种药联合治疗。ACEI可降低高血压患者心血管事件危险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿，可作为糖尿病高血压患者的首选治疗药物；联用钙通道阻滞剂（CCB）,两药有协同降压作用，且CCB常见产生的踝部水肿，可被ACEI或ARB消除， ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中，胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖性逐渐增大。在临床上常常需要口服药间的联合治疗。二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。但考虑患者长期单用阿卡波糖即可使血糖控制平稳，故继续原治疗药物。其次初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。
降压和降糖药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性，重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。尽量应用长效制剂，尽可能使用一天一次给药而有持续24小时作用的长效药物，以有效控制夜间与晨峰波动，更有效预防心脑血管并发症发生。同时可提高患者依从性。在患者治疗过程中，临床药师还应重点监护药物疗效、相互间作用及不良反应。患者初始给予ACEI，临床多发生持续性干咳或药物过敏性反应，应注意鉴别是否由药物引起，根据临床症状的严重程度，及时调整给药剂量，或更换药物。将药物不良反应的发生率降到最低。
1.3关注抗菌药物使用情况
患者女性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，在发加重3天”入院。患者10余年来反复出现咳嗽、咳痰，常于冬春季节出现，每年发作累计约3个月。发作时咳嗽呈阵发性，尤以早上为甚；痰多为黄白色粘痰，偶为黄脓痰，伴喘息，以剧烈活动及爬楼后明显，休息能缓解，间断到我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经治疗后症状缓解，出院后间断在家吸氧及自服抗生素治疗，咳嗽、咳痰能缓解，但反复发作。3天前受凉后上述症状再发，咳嗽较前加重，痰量较前增多，约20-30ml，为黄脓痰，喘息较前加重，轻微活动后即感呼吸困难，夜间能平卧位入睡，伴双下肢水肿，感畏寒、乏力、夜间盗汗多，在家自行吸氧，服用“呋塞米、左氧氟沙星、氨溴索”等药治疗，上述症状无明显缓解，为进一步治疗于今日到我院就诊。入院诊断为：AECOPD；Ⅰ型呼吸衰竭；高血压3级、极高危组；高血压性心脏病、左心扩大、窦性心律、心功能Ⅲ级；冠心病、心绞痛、PCI术后。查体：T 36.8℃，P 76次/分，R 21次/分，BP 138/87mmHg。神清，查体合作，一般情况欠佳，眼睑结膜无水肿，口唇及肢端稍发绀（未吸氧下）。颈静脉充盈。肺气肿征（＋），双肺呼吸音弱，双下肺可闻及少量细湿啰音，无哮鸣音。心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。“高血压”病史20余年，最高血压为180/110mmHg，服用“厄贝沙坦片150mg qm”降血压，血压控制可。辅助检查：我院动脉血气分析：FiO2 21%，PH 7.444，PO2 45mmHg， PCO2 37.2 mmHg。
药学监护：患者因“反复咳嗽、咯痰、喘息2年余，再发加重2月”入院，诊断为AECOPD，COPD在症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。该患者曾多次住院治疗，在家也常自服抗菌药物，此次入院时痰多为黄脓痰。根据《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2016年版）》，应考虑是否有铜绿假单胞菌感染可能，可选择第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）。根据本院细菌流行病学特点，院内感染菌主要是耐药的、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性杆菌，而产这类酶的菌株对头孢他啶和头孢吡肟敏感[4]，头孢他啶对铜绿假单胞菌有较强的抗菌活性，鉴于以上原因，临床药师建议选用头孢他啶抗感染。患者在接受头孢他啶治疗后，咳嗽咳痰的症状明显缓解，示抗感染有效。
2.讨论
随着老龄化社会的到来，众多老年病、慢性病如心脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节病等的发病率呈逐年增高的趋势，严重威胁人类健康。老年病、慢性病多具有以下特征[5]：①病因复杂多变，多为一体多病，需同时服用多种药物；②病情迁延不愈，需长期长程药物治疗；③多伴有生理机能和器官功能的减退，不良反应事件发生率高；④对治疗的依从性低；⑤患者同时接受不同专业医师的治疗方案，可能存在多重甚至重复用药。因此，对这类患者的药学服务尤为重要，以解决长期的用药安全问题。
当前“新医改”形势下，基层医疗机构逐步向社区卫生服务机构转轨，而在社区就诊人群中，老年病、慢性病患者占有很大比例，这类患者体质特殊、用药相对复杂，药品知识、合理用药概念相对薄弱，更加需要相关专业人士进行指导。在社区推广药学服务，可以减少用药后的不良后果，提高用药依从性和治疗效果，以保障患者用药安全，提高生活质量。药师通过药学专业知识、临床合理用药实践及服务技巧和沟通能力的学习，与医护团队协作，解答社区患者用药方面的咨询，指导合理用药；创办药学科普知识专栏，开展用药知识普及教育；定期询问患者的用药情况，发放药师服务卡；对慢性病患者给予重点关注，建立电子药历，上门开展家庭式查房，通过“零距离”服务，以期降低药疗事故，提高药物治疗效果[6]。
3.小结
随着我国医药卫生体制改革的不断深入，随着许多难治性慢性病在疾病构成中所占比重越来越大，我国临床药学的发展机遇与挑战并存，家庭医疗、团队协作医疗、门诊药学服务等将成为临床药师未来工作的发展方向[7]。多方面、多渠道提供优质的药学服务，不仅能扩大医院整体效能的发挥，也使得药学服务的内涵得以不断延伸。
参考文献
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[7]张伶俐，张 扬，曾力楠，等.美国临床药师的工作职责及定位[J].中国药房，2016，27（34）：4753～4756.
作者：易晓燕，云南省昭通市第一人民医院药剂科，电话13578009863，邮箱13578009863@163.com，研究方向：临床药学
通讯作者：程振宇，云南省昭通市第一人民医院药剂科，电话13578022596，邮箱451172691@qq.com，研究方向：临床药学
论文作者:易晓燕，程振宇﹡
论文发表刊物:《医师在线》2019年第19期
论文发表时间:2019/12/6
标签：患者论文; 药学论文; 药物论文; 药师论文; 高血压论文; 阿司匹林论文; 剂量论文; 《医师在线》2019年第19期论文;