浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 浙江杭州 310000
摘要：目的：探讨依托咪酯全凭静脉麻醉对老年骨科患者术后谵妄的影响。方法：选择2016年01月-2016年12月我院骨科拟行全身麻醉下髋关节置换术的老年患者90例，按照随机数字法分成两组，即对照组患者45例，采用丙泊酚静脉注射麻醉；观察组患者45例，给予依托咪酯静脉注射麻醉。分别记录两组患者麻醉时间、拔管时间，采用谵妄评定方法中文修订版量表（CAM-CR）评估患者术后1h、24和、72h谵妄情况。结果：观察组患者麻醉时间、拔管时间与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；采用CAM-CR评分估计，两组患者术后均无患者出现术后谵妄，观察组患者术后1h CAM-CR 评分明显高于对照组（P＜0.05），24h后均恢复正常。结论：在老年骨科患者手术过程中，实施依托咪酯全凭静脉麻醉，无患者出现术后谵妄，但CAM-CR评分在24h内有增高趋势，24h后恢复正常，具体机制尚不清楚，需要更多的大样本临床研究及基础研究。
关键词：依托咪酯；全凭静脉麻醉；老年骨科患者；术后谵妄
术后谵妄是一种术后常见认知能力障碍和意识水平降低的精神状态。多项研究表明，认知缺损患者能够明显增加患者死亡率的风险。而老龄是术后谵妄的一个独立危险因素[1]。随着社会老龄化的加剧，骨科接受全身麻醉下手术治疗的老年患者日益增多，其中以髋关节置换术居多。由于老年患者基础状态相对较差，因此，老年患者静脉麻醉药物的选择得到了广泛的关注。本次研究旨在通过探讨依托咪酯全凭静脉对老年患者髋关节置换术术后发生谵妄的影响，为临床老年骨科患者手术静脉麻醉用药的选择提供科学依据。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
选择2016年01月-2016年12月就诊于我院骨科拟行全身麻醉下全髋关节置换手术的老年患者90例，按照随机数字法均分成两组，即对照组患者45例，男24例，女21例，年龄（69.12±4.89）岁，髋关节损伤病程（3.8±1.1）月；观察组患者45例，男23例，女22例，年龄（68.82±5.02）岁，髋关节损伤病程（4.2±0.8）月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2纳入标准
（1）两组患者均通过影像学明确诊断为髋关节病变；（2）年龄均≥60岁；（3）均无精神病病史，无谵妄发作史；（4）临床资料完整；（5）患者及家属对本次研究知情并签署知情同意书。
1.3方法
两组患者均在全凭静脉麻醉下接受全髋关节置换术，首先建立静脉通路，且密切观察患者的生命体征各项指标，包括心率、血氧饱和度、血压、呼末二氧化碳、脑电双频指数。全凭静脉麻醉诱导：建立静脉通路后，将0.04-0.06mg/kg咪达唑仑、0.2mg/kg依托咪酯或1.5mg/kg丙泊酚、0.2-0.4mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵和0.3-0.5ug/kg舒芬太尼缓慢顺序静脉注射，待肌肉完全松驰后行气管内插管，连接麻醉呼吸机，行机械通气。术中密切监测患者的生命体征，持续微泵给予瑞芬太尼0.15-3.0mg/kg/h和依托咪酯0.5-0.8mg/kg/h或丙泊酚4-10mg/kg/h，并间断性予以顺苯磺酸阿曲库铵，根据术中实际情况调整患者的麻醉药物用量，保证一定的麻醉深度，并维持血流动力学的稳定。其中对照组患者诱导和维持使用丙泊酚；观察组患者诱导和维持使用依托咪酯。
1.4观察指标
（1）麻醉时间、拔管时间；（2）采用谵妄评定方法中文修订版量表（CAM-CR）[2]评估患者术后1小时、24小时、72小时两组患者谵妄发生情况，其中≤19分没有谵妄，20~22分可疑谵妄，＞22分有谵妄。
1.5统计学方法
所有资料均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准（）表示，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者麻醉时间、拔管时间比较
观察组患者麻醉时间、拔管时间与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。
3.讨论
谵妄是老年髋关节置换术围手术期最常见的严重并发症，其死亡率较高[3]。如何降低老年患者术后谵妄的发生，是目前临床麻醉医生长期以来关注的问题。目前术后谵妄的发生机制尚未明确，在许多假说中，急性应激假说非常重要。在急性应激下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴分泌皮质醇增多，高浓度的血清皮质醇对患者情绪、睡眠、神经和认知都有不良的影响，尤其中老年人，能够引起老年人主观学习及记忆的海马皮层功能的紊乱[4]；此外，急性应激可以引起交感神经系统活性增加，儿茶酚胺物质如肾上腺素、去甲肾上腺素等物质分泌增多，在交感神经张力较高的老年患者中，此类激素的持续升高会导致血流速度增快，脑组织耗氧量增加，脑兴奋增加，从而诱发谵妄。
依托咪酯是一种非巴比妥类静脉短效催眠药物，其起效快、作用时间短、恢复迅速平稳，对心血管抑制轻微，因此用于麻醉诱导中[5]。李优春[6]等人研究结果表明，临床麻醉诱导和维持剂量的依托咪酯可以抑制肾上腺皮质功能，尤其在诱导后4h效果最明显，在诱导后6h开始回升，一般在24h回升到正常水平。本次研究结果显示，观察组患者在术后1h的CAM-CR评分有一过性的增高，24h后恢复正常。分析其原因，可能由于麻醉过程中依托咪酯对肾上腺皮质的抑制作用，导致血清皮质醇水平较低，反馈性刺激肾上腺皮质激素的分泌增加，随后药物抑制作用解除后，肾上腺皮质对促肾上腺激素的反应性恢复，导致皮质醇分泌增多，引起相应的海马皮层一过性的紊乱。
综上所述，在老年骨科病人手术过程中，实施依托咪酯全凭静脉麻醉，CAM-CR评分在术后24h内一过性的增高，对患者术后谵妄具体的影响需要更多的大样本临床研究及基础研究。
参考文献：
[1]张承华，麻伟青，杨云丽，等.右美托咪啶复合麻醉对高龄髋关节置换术患者术后谵妄的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（8）：936-8.
[2]吴宇洁，石中永，王美娟，等.记忆谵妄评定量表中文版测评老年术后患者的效度和信度[J].中国心理卫生杂志，2014，28（12）：937-41.
[3]靖光武，谢琴，任国海，等.老年髋部骨折围术期谵妄的早期干预[J].中国老年学杂志，2016，36（19）：4840-2.
[4]李慧颖.术后谵妄病理生理机制的研究进展[J].中国老年学杂志，2013，22（33）：5777-5778.
[5]张连民.探讨依托咪酯靶控输注给药用于老年患者全麻诱导的研究[J].中国医药指南，2016，7（14）：106-107.
[6]李优春，王志萍.持续静脉输注不同时间的依托咪酯对肾上腺皮质功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（02）：155-7.
论文作者:孙军锋
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2017/10/12
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