新型农村合作医疗管理体制改革探讨，本文主要内容关键词为：管理体制改革论文,新型农村合作医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国是一个农业大国，农民的医疗保障问题直接影响到我国的经济发展和社会稳定。而新型农村合作医疗制度是惠及全国9亿农民的利好政策，是探索解决农民看病难、看病贵的重要途径。从2003年在全国部分县(市)开展新型农村合作医疗试点以来，较大地促进了农村医疗水平的提高，已有不少农民从中获益，农民因病致贫、因病返贫的现象有所缓解。新型农村合作医疗作为涉及人口最多的制度之一，它的改革发展和完善问题尤为引人关注，是值得深思的问题。
一、新型农村合作医疗卫生部门管理模式成效与弊端分析
(一)卫生部门管理模式取得的主要成效
从2003年开始在试点以来，新型农村合作医疗工作在卫生行政部门统一管理下(即卫生部门管理模式)，总体工作进展顺利，运行平稳，已初见成效，并于2008年提前实现全国所有县(市、特区)全面覆盖的目标。在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。
一是制度框架和管理体制已基本形成。试点之初，政府提出的目标任务是，研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施，为全面建立新型农村合作医疗制度积累经验。目前，这一目标已基本上实现。主要表现在：建立了从中央到地方由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构提供服务，农民群众参与的管理模式。建立了以家庭为单位自愿参加，以县(市、区)为单位进行统筹，个人缴费、集体扶持和国家资助相结合的筹资机制。建立了有关方面和农民共同参与的以基金运行、审核报付为核心的监督管理制度，形成了医疗服务、药品供应等方面的规章制度，建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。
二是具有了一定的社会基础。截至2009年底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达到2716个，参合人口8.83亿人，参合率为94%。农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减轻，因病致贫、因病返贫的状况也有所缓解。随着新型农村合作医疗制度的不断推进，农民群众对新型农村合作医疗的疑虑正在逐步消除，信心正在逐渐增强。与此同时，广大农民群众的互助共济意识和民主参与监督意识得到了一定培育，卫生保健意识和健康风险意识明显加强。
三是为国家卫生资金的有效投放提供了制度平台。新型农村合作医疗相对于传统合作医疗，最大的特点就是国家投入了资金，而且直接把钱投给了参合农民。这样使参合农民看病就医有了一定保障，激活并释放了农民的医疗需求。同时，由于新型农村合作医疗的统筹补偿方案引导农民到乡村医疗机构就诊，快速增长的医疗服务工作量带动了医疗卫生资源逐步向广大农村医疗机构倾斜，有效地带动了农村医疗机构并促使其良性发展。这种做法避免了过去把资金投放给卫生服务提供机构的弊端，走出了政府卫生资金投放的一条新路。
(二)卫生部门管理模式存在的弊端分析
尽管新型农村合作医疗制度工作取得了上述显著成效，但是，我们也应该看到，这一制度也出现了一系列问题，尤其是管理体制上的缺陷，将可能导致政策目标的偏离或者降低这项制度的保障效力，影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。从新型农村合作医疗卫生管理模式的弊端情况来看，主要有以下方面：
一是机构设置不规范，管理主体模糊。地、县卫生行政部门内部普遍没有设立新型农村合作医疗管理机构，而是单独设立新型农村合作医疗管理机构，作为卫生局所属全额拨款事业单位，导致履行监督管理职能难，特别是对定点医疗机构的监督管理缺乏法律依据；乡(镇)一级均设立了合作医疗管理站，但人员普遍是从乡镇人民政府内部调剂或与乡镇劳动社会保障所合署办公，没有从县级合作医疗管理机构下派专职审核人员，由于大部分审核人员缺乏基本医学知识、审核业务不熟悉，导致审核把关不严。这种管理体制造成了卫生部门的职能越位。卫生部门既要建立有效的农村合作医疗管理的规章制度，又要规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医药费用过快增长，减轻农民医药费用负担，维护广大农民的利益。换句话说，也就是卫生部门既代表农村居民购买卫生服务，维护需方的利益，又在一定程度上代表了卫生服务提供者，维护供方利益。
二是经办机构性质不明确。由于新型农村合作医疗管理办公室属于新生事物，且在上层(卫生部、省卫生厅)没有类似机构，以致该机构长期被遗忘，存在新型农村合作医疗经办机构申报参照公务员法管理缺乏法律依据，实行事业单位绩效工资统计时既不是公共卫生事业单位，也不是其他卫生事业单位，至今未列入统计范围，其专业技术人员既不能参照公务员管理，又不能享受相应专业技术职务待遇，导致工作人员不安心，管理和服务工作难以全部到位。
三是与其他社会保障制度之间缺乏有效衔接。新型农村合作医疗与医疗救助制度缺乏有效衔接。贫困医疗救助制度作为大病统筹的补充，是解决因病致贫、因病返贫的有效途径。它通过为贫困农民缴纳合作医疗参合资金，或补偿部分自付的医疗费用来提高贫困农民家庭抗风险的能力，从而有效提高参合率，也能更好地发挥医疗救助制度的作用。然而，农村贫困医疗救助与新型农村合作医疗两种制度上的衔接不够紧密，使得贫困医疗救助的本来作用发挥不够明显。
新型农村合作医疗与城镇居民医疗保障制度缺乏有效衔接。由于新型合作医疗制度启动实施要早于城镇居民医疗保障制度，部分企业职工，甚至部分城镇居民参加了新型合作医疗，以及随着城市化进程的推进，一些城郊农民土地被国家征用后转为居民，但原已参加了新型农村合作医疗，导致同一社区、同一街道的城镇居民有的参加新型农村合作医疗，有的参加城镇居民医疗保险。因两种医保制度的缴费标准和报销范围不一，产生了新的不公平，引发新的矛盾；还有农村户籍的学生，进入城镇学校前参加的新型农村合作医疗，上学后又由学校统一参加城镇居民医疗保险，往往存在一人参加两种政府医疗保险的可能，一旦参保人员发生医疗费用后，事实上并不可能享受两种政策性医疗保险报销，存在重复收取参保费用现象。
四是职责不清、协调困难。根据《国务院办公厅转发了卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《国务院转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，各级人民政府成立了由政府、卫生、发展改革、财政、民政、农业、教育、人事、审计、人口计生、食品药品监督、扶贫、残联等部门领导组成的农村新型合作医疗协调领导小组，但各有关管理机构职责不是十分明确，多为临时性、不稳定的协调机构，虽然中央已明确各级卫生行政部门是农村新型合作医疗的主管部门，而卫生部门作为一个政府组成部门，在新型农村合作医疗工作中难以随时协调小组各部门工作，影响工作的时效性。就卫生部门自身而言，新型农村合作医疗定点医疗机构的审批权和监管权也在不少地方发生争议，按相关法律规定，定点医疗机构的审批和监管理应属于卫生行政部门，而实质履行职能的合作医疗管理机构无任何法律授权。
五是城乡居民的权益难平衡。在城乡医保制度建设之初，主要是解决老百姓没有保障的问题，“从无到有”大家都高兴。随着制度的普遍建立，人们对保障权益的公平性便有了更多的了解和诉求，城乡居民在缴费多少，补贴比例、报销水平上就要进行比较，城镇居民感到农村居民个人缴费少，补助多；农村居民则认为则认为城镇居民医疗条件好、保障水平高，各自心里都不平衡。这种“心理失衡”背后确有一个社会保障的公平正义问题，这种“失衡”状况给新型农村合作医疗制度建设的巩固、发展、完善、提高增加的难度。
之所以存在这些问题，主要原因为是：这个方案仅仅是对传统合作医疗制度的一种延续，并没有从制度理念、风险应对、发展方向等全局视角出发，进行全方位的制度构建。也就是说，现行的新型农村合作医疗制度还没有从传统合作医疗制度所依赖的传统文化心理、复杂的农村实际情况、城乡二元经济等诸多因素约束中解脱出来，其制度设计缺乏科学性，管理主体定位模糊，管理机构运行不畅，各个管理环节也不断暴露出一些问题。
二、新型农村合作医疗管理体制改革的思考与建议
当前把新型农村合作医疗作为未来城乡一体化医疗保障体制的一个过渡措施，探索完善适合当地实际的多种新型农村合作医疗管理体制是非常必要的。
(一)建立和完善新型农村合作医疗制度的法律保障
合作医疗在长期的社会实践中，主要依靠高度集中统一的行政政策来实施，法律法规的欠缺给新型农村合作医疗带来一系列问题，要保证新型农村合作医疗的稳定、有序和制度的可持续性，就一定要通过法律来规范各方面行为和各个管理环节的操作。当务之急应尽快制定《新型农村合作医疗法》，就新型农村合作医疗制度的原则、内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例、新型农村合作医疗制度的监督及相关部门的责任等做出明确规定，为新型农村合作医疗的推行提供稳定的法律保障。同时，由于我国地域广阔，地区之间经济发展和社会结构等方面存在不平衡，国家立法也不能“一刀切”，要给各地方政府留出制度探索的空间，各地可以在法律的框架内探索适合本地区实际情况的规章制度。
(二)加强分类指导，探索完善多种管理体制
卫生部门管理模式这种形式目前仍占主导。尽管这种管理模式存在一些弊端，但同样具有其它模式无法实现的优势：一是有利于卫生行政部门实行全行业管理和区域卫生资源配置，统筹规划和协调发展新型农村合作医疗制度和医疗卫生机构，整合和合理利用有限的卫生资源，发挥最大的效益，促进现代医疗服务市场的发育和完善；二是新型农村合作医疗管理组织由卫生部门牵头，卫生行政部门通过自身的影响力在控制卫生服务成本上发挥更大的作用；三是在卫生部门指导和协调下，合作医疗业务经办机构和医疗服务提供方，可通过签订、执行合同规定的服务内容和支付方式等发生经济关系，抑制诱导需求，控制患者行为和医疗费用；四是有利于预防和治疗相结合，体现预防为主的方针，实现投入少、资源消耗少和社会效益高的目标。因此，当前要在坚持卫生部门管理模式的前提下，着力完善宣传机制、筹资机制、补偿机制、监管机制和服务机制，确保新型农村合作医疗健康运行。
探索建立社会部门管理模式，即由劳动社会保障部门统一管理城乡医疗保险。其优势是：城镇医疗保险制度已建立和运作了10多年，管理体制已相当完善，充分利用城镇医保的经办机构、人员网络和软件系统实施新型农村合作医疗管理，首先可以从根本上解决当前新型农村合作医疗管理和监督机构尚不健全，卫生部门同时担任管理者和服务者的角色冲突，避免卫生服务的提供者和医疗保障部门之间的利益冲突，确保公平、公正；其次，城镇职工医疗保险信息化系统在各地都已建立和运行，利用现有的系统平台进行功能的拓展，开展不同保障层面、保障水平系统，利用城镇职工医疗保险系统现行的一套比较成熟的管理体系，适当增加必要的人员和设备，就可以承担起新型农村合作医疗制度工作的管理与指导，从而可以减少组织管理机构的重复建设，节约行政管理成本，提高行政管理效率；再次，当前城镇职工医疗保险系统在管理体制、筹资模式和运行体制上已经比较成熟，通过与现有新型农村合作医疗制度的整合将使新型农村合作医疗的各项工作逐步纳入法制的管理轨道；第四，我国已在一些地方启动城镇居民基本医疗保险试点、新型农村合作医疗管理系统与现行的城镇职工医疗保险系统相结合，客观上将使我国现行的三大医疗保障制度有效衔接，构成覆盖全体居民的基本医疗保障体系。如四川成都市于2009年1月起，由社会保障部门负责，“以统一框架、分档设计、待遇挂钩”为切入点，对城乡医疗保险制度进行了整合；湖南、天津、重庆、浙江等已在积极进行城乡统筹探索实践。
(三)逐步建立统一的医疗保障管理体制
现行的新型农村合作医疗制度只是一个过渡措施。统筹城乡医疗保障制度既是一个长期性的问题，同时又是一个亟待解决的问题，因为它涉及医疗卫生领域的效率问题和整个社会的公平问题。从效率方面来看，只有统筹，才能提高资源的利用率，扩大资源的使用范围，使尽可能多的国民受益；从公平方面来看，只有统筹，才能够兼顾大多数人的利益，才能使城乡进一步的融合。但是由于我国人口众多，国土面积辽阔，尤其是未被医疗保障体系覆盖的是占人口多数的广大农村居民，增加了统筹过程的复杂性和艰巨性，从而也决定了这将不是一个一蹴而就的事情，它将是一个分步实施、要花费十几年甚至几十年的时间来完成的长期的、系统的工程。
(四)构建独立的新型农村合作医疗管理机构
从国际上看，绝大多数国家都成立了专门的医疗保障机构负责全国的医疗保障事业，由它们来负责国家医疗保障计划的制订和具体管理。只有专门的医疗保障机构才能从全局出发，发现、研究并解决问题，更好地服务于全体公民。虽然现在实行的新型农村合作医疗制度也有自己的管理机构，但是这个机构大都是卫生部门领导的，同时其组成人员都是政府的行政人员或卫生部门的工作人员。由于这些人都不是专业从事社会保障事业管理的，管理过程中难免出现一些不科学、不规范、不专业的操作，影响新型农村合作医疗管理效率的提高。所以，在确立了劳动与社会保障部门的管理主体地位之后，首先要做的就是在劳动与社会保障部门中构建一个相对独立的农村合作医疗管理机构。目前，劳动与社会保障部门已发展到了乡镇一级，并有了自己的人员和机构，并在接收农村社会养老保险业务时积累了一定经验，所以在劳动与社会保障部门内建立一个从省(市)到镇(乡)、接管由卫生部门领导下的新型农村合作医疗管理部门的相关职能的独立机构可以水到渠成。
根据《社会保险法》相关规定，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗同属社会保险范畴，应由社会保障部门管理。笔者认为，新型农村合医疗作为中国医疗保险的重要组成部分，对其管理主体的选择，必须用建设富有实际成效的中国医疗保险制度的战略思维，立足真正办好中国社会医疗保险的全局，以实现医保基金效益最大化为基本目标，摆脱现有行政部门设置的固化思维，应当而且必须坚持“实践至上，群众利益至上”的原则，做出合理抉择。建立一个独立于各方利益主体之外并协调多元利益主体的医疗保障管理机构，同时以第三者的身份来进行管理，是非常必要的。在具体操作上，可以组建医疗保障管理局，作为人力资源和社会保障部门所属的医疗保险经办机构。