十堰市妇幼保健院妇保科 442000
【关键词】子宫肌瘤剔除术；晚孕；子宫破裂；护理
子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。发生率呈上升趋势。子宫破裂患者中72%-80%为子宫瘢痕破裂[1]。我院产科于2015年3月18日急诊入院收治一例孕38+1周瘢痕子宫，子宫破裂，胎死宫内的失血性休克孕妇，急行剖宫取胎、子宫破裂修补术，经过抗休克、抗感染治疗及护理，现报道如下。
1 病例介绍
患者，女，28岁，已婚，2013年6月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术。Lmp 2014年6月24日，EDC2015年3月31日，平素月经规律，末次月经可靠。停经1+月无恶心呕吐早孕反应；无腹痛、无阴道流血、流水等不适。孕5月感胎动。产检多次彩超提示子宫肌瘤。门诊资料：2014年8月19日，彩超提示子宫左侧低回声包块，宫内妊娠、胚胎存活；2014年12月6日，彩超提示中孕，单活胎，子宫左侧低回声光团；2015年3月17日晚8点多，感胎动准少，晚9点20分出现无诱因恶心、呕吐等不适，后出现持续性上腹部疼痛。2015年3月18日0点开始下腹疼痛，平躺后缓解，改变体位腹痛加重，无阴道流水及流血；2015年3月18日上午8点20分出现心慌、眼花。9Am来院就诊，未及胎心音，急行腹部彩超提示：未见胎心搏动，子宫左侧壁见一约120×70mm中等回声包块。肝周肝肾、肝脾间隙见液性暗区，透声欠佳，最深约35mm，遂以孕38+1周死胎收入院急行剖腹探查，取胎术，术中见腹腔大量暗红色血约2000Ml，见足月大小子宫，子宫左旋900，见多处粘连带，见子宫前壁近底部约直径约5cm破裂口，肠管粘连于破裂口周围。故行取胎，缝合裂口。临床诊断：妊娠38+1周，单死胎、子宫破裂、子宫肌瘤、失血性休克。
2 护理方法
2.1术前护理：孕妇神清，表情淡漠，主动体位，诉上腹疼痛；腹部见腔镜术后瘢痕；查体；T367C P120次／分，R 24次／分，BP 106／62 mmHg，白细胞8.75×109／L，其他及生化无异常。遵医嘱，建立静脉输液通道，吸氧，抽血交叉、备皮，注射术前用药，送入手术室。
2.2术后病情观察：生命体征是评价生命活动的主要指数，也是护士评价术后患者身体状况的基本资料，生命体征中最重要是血压、脉搏的变化；护理时要严密观察患者主诉和血压、心率的变化。术后转入ICU专人护理，24h持续心电监护，监测心率，呼吸、血压、血氧饱和度等。观察尿量、尿色、意识、面色疼痛及镇痛药的使用。去枕平卧、头侧向一边，防止窒息。平卧后6小时改半卧，鼓励患者床上翻身预防压疮发生。术后6h患者诉伤口痛，调整镇痛泵药物入量后，患者再无主诉疼痛。病情稳定后转至产科休养室。
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2.3产后出血的观察：患者剖宫取胎、子宫破裂修补、子宫肌瘤切除；失血过多，体质虚弱，产后易发生子宫收缩乏力，产后出血。产后密切观察腹部切口有无渗血，子宫收缩及阴道流血情况。遵医嘱第1天给予催产素10u每6h静脉输入一次，促进恶露排出和子宫复旧。产后6h内每30分钟观察一次子宫收缩情况及出血情况，并按摩子宫，使用称重法准确估计产后出血量，该患者产后24h出血400mL，腹部切口干燥。
2.4产后饮食护理：患者为全身麻醉，术后去枕平卧，进食时防止呛咳和窒息尤为重要。术后6h开始进食水、小米粥。嘱患者侧卧位，用小汤勺喂食，每次少量、动作轻缓。未排气前禁食甜食和牛奶，排气后可给予普食，应为高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，并摄入适量蔬菜水果等，保持排便通畅。向患者讲解回奶前少喝汤类，避免泌乳太多。
2.5乳房护理：产妇乳房发育良好且已足月，胎盘娩出后，雌孕激素水平迅速下降，乳汁开始分泌。因不哺乳，会引起乳房胀痛，护士解释乳房胀痛的原因及处理方法，指导家属用温毛巾湿敷，挤出乳汁等措施。及时药物回奶，患者未出现乳房胀痛或乳腺红肿硬块。
2.3心理护理：心理护理是促使产妇早日康复重要一环。心理干预可加强护患交流减轻产妇的焦虑不安；妊娠晚期胎死宫内极易引起患者严重心理应激反应，情绪低落，悲伤，嘱家属给予深切的关怀，多陪伴患者，提供良好的精神支持，共同面对失去孩子的痛苦。患者心理状态逐渐稳定，未发生产后抑郁，不良情绪。
2.4出院指导：对患者及家属进行休息、饮食、恶露观察等方面健康教育。指导患者产褥期避免性生活，及以坚持避孕二年以上。护理人员于产后1月进行家庭访视、及时了解产后康复情况，并给予科学指导。产后42天医院体检，母体恢复良好。
3 讨 论
妊娠合并子宫肌瘤、瘢痕子宫，无论妊娠还是分娩对患者都存在很大的风险。本例患者妊娠经历，使我们认识到，健康教育的重要性，应充分发挥妇保专科护士的指导作用。晚期妊娠自数胎动是孕妇监护胎儿状况的另一主要途径。胎动是胎儿存活的标志，胎动变化是反映胎儿存活的标志，胎动减少为胎儿缺氧的重要表现。一般情况下，胎动消失12-14小时后，胎心搏动才消失，故胎动消失是胎儿危险的信号，如孕妇感胎动异常应及时就诊，可挽救胎儿的生命。目前自数胎动计数仍是世界公认的孕妇自我监护的手段之一[2]。
本资料中患者子宫肌瘤剔除术后半年怀孕，本身就增大了子宫破裂的风险，又在胎动减慢，腹痛13小时后才来就诊，错过了抢救时机，说明孕期宣教做得还不到位，有必要加强健康教育，使孕妇对瘢痕子宫妊娠的风险有足够认识，学会胎动自我监测。子宫体破裂约有三分之一发生在妊娠晚期，甚至在足月前数周，由于不出现破裂时突发性腹痛的典型症状，故有时在孕妇出现休克时才发现，应恰当选择终止妊娠的时机。瘢痕子宫妊娠属高危妊娠范畴，建议必要时提前终止妊娠，可以很大程度上减少子宫破裂，胎死宫内的发病率，确保胎儿顺利出生。
参考文献：
[1]杨蕊，乔杰.双胎妊娠一胎胎死宫内的病因、诊断及临床处理综述[J].中国优生与遗传杂志，2009，17（1）：110-112.
[2]邢春燕.探讨妊娠晚期胎死宫内的原因及护理[J].医学信息，2013，2（4）：147.
论文作者:李平,段玉平
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/9
标签：子宫论文; 患者论文; 产后论文; 术后论文; 宫内论文; 瘢痕论文; 胎儿论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;